2012年6月13日

[雨果診療室] 淺談醫療錯誤 medical errors ?



最近『無膽法官』告醫師的事件鬧的沸沸揚揚,也引起醫界異常得團結。因為一個合乎醫療常規的治療,竟然只是因為病患不滿意醫師的解釋,告上的刑事法院。也因為媒體錯誤的引用及炒作,讓一般民眾也跟著搞『誤診』這個字眼。

在Mobile01上,甚至有網友提出『如果開錯了,就應該把膽縫回去,而不是摘掉。』這種極度錯誤而誤導民眾的評論。以下是我在Mobile01上的回應,也留在此地做一個修正與備份:

割完膽,是沒辦法縫回去的,不是所有的器官都是可以剪剪貼貼的。提醒一下LISA,有些專業的東西,不是用常識就可以判斷的,這個時候最好不要擅自臆測。這樣很容易引起糾紛與誤解。到頭來,變成大家在討論錯誤的東西。

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醫療本來就不是百分之百?錯誤是必然也常見的!
人體的設計是上天神奇的作品,人類只是使用者,因此有太多太多目前人類還無法理解或者治療的問題。不斷的檢討、研究與修正,是現代醫學進步重要的一個方式。然而在一般民眾的心裡,往往無法接受『醫療錯誤』這種狀況。事實上,因為在診斷及治療的當時,因為時間與空間甚至能力上的限制,每次回頭看往往會發現『錯誤』。這種錯誤包含了診斷、治療上的錯誤。只要這個錯誤符合一般醫療水準,基本上在醫學上就是可以接受的『錯誤』。醫學也是在這樣不斷的檢討以及試誤中,找到『目前』最佳的路徑與共識。如果我們在十幾年後,在回頭過來看現在的醫療,一定會覺得有很大的改進空間。當然上述的錯誤,不包含一些嚴重或者明顯偏離一般醫療水準的錯誤,那樣的錯誤在醫界是會被譴責的。

為什麼不做到百分之百呢?基本上百分之百是幾乎不存在的。不同的診斷工具,不管是醫師的問診、理學診察或者各式各樣的影像、抽血等等工具,甚至到了用幾乎是最準的病理診斷有時候都不是百分之百(例如:可能切片的時候,剛好沒有切到腫瘤的位置)。有些疾病甚至沒有有效的診斷工具,只能憑經驗或病史來診斷。這次的案例中,膽囊的疾病,最準的就是超音波了,但是誠如前面網友提到的在準也不過百分七八十。如果用大家以為比較準的方法,例如斷層掃描、核磁共振等,診斷率反而更低。在這樣的狀況下,廣義的『誤診率』就變得非常高。如果僅靠一次的檢查就開刀,當然不太能讓人接受,但是這個案例經過了幾年的檢查,基本上偽陽性(也就是檢查有、結果沒有)的機會已經相當低了,但是卻永遠無法讓偽陽性機率歸零,換句白話一點的說法,鄉民口中『誤診率』永遠存在。

這種類型的『誤診』也是醫療追求進步想要修正問題。近年來許多儀器或診斷工具的進步,就是為了要改善這種大家口中的『誤診』。但是用訴訟或者訴諸媒體來口誅比伐,這類醫師也無法控制的『誤診』,真的只是把醫療推向崩潰的一個很重要的原因。更多資訊可以參照處處都飯桶、天天都誤診 這篇文章

非誤診,是溝通問題
這次的事件中,其實主要的部份應該是當時溝通的問題,並不能用『誤診』來套用。這也是目前醫界與民眾一個很大的一個認知鴻溝。民眾明明不懂,當然會對不懂的實情也所疑問。例如:Lisa這位網友產生『為什麼不把膽縫回去』這類令專業的醫師覺得啼笑皆非的問題。因為在醫療專業中,這是基本而屬於常識的問題。
 但是醫師常常忘記了,這些看似常識的東西,對於民眾及媒體,甚至已經算高知識份子的法官,都跟外星文沒啥兩樣!醫師扮演的角色,除了診斷治療之外,解釋與教育民眾在現在的台灣環境中,可能都還比前兩者更重要。因為越不懂,出了事就越慌,當然就會把責任推到醫師身上。當認真的事後諸葛,去檢視整個醫療過程,就會發現更多如前面所述必然會產生的『誤診』。醫師怕了,不做了!最後慘的卻還是一般民眾。
此外,一般民眾也應該負起了解及照顧自己身體的責任。在現代醫療中,醫師的角色已經不是傳統時代,醫師決定一切的年代,民眾的自主意識抬頭。但是往往民眾很瞭解自己的權力,卻忽略了應有的義務。病人、家屬與醫療團隊,應該是一個團隊Team,對手是『疾病』。醫師只是接受病患的委託,來協助病患處理疾病,而不是扮演上帝的角色去全權處理生死。一個信任醫師且充分與醫師溝通的病人,通常醫病關係較好, 醫療團隊也會願意盡全力來協助病人。一個動不動威脅醫療團隊,甚至揚言提告的病患或家屬,常常自以為醫療團隊會因為害怕而提供較好的醫療服務。其實換來的常常是『依法行事』等防禦性醫療的結果。因此病患與家屬也要有這種認知。


要怎麼破除這個惡性循環?
如同改善醫療環境,絕對不是指責一兩個人,或一兩個單位就可以的。這已經是個很大的惡性循環的漩渦。不管醫療人員、病人,更重要的是整個系統都要改變。因為許多系統性的問題,很容易連帶影響個體的決定與行動。

一個血汗醫院的醫師,就幾乎不太有可能花太多時間跟病人好好解釋,因為這不符合醫院的要求。一個給付低廉,事後隨便核刪檢查的健保,當然不太會給醫療人員與病人多少品質,更不用說好好的跟病人從頭倒尾徹底解釋。(國外花三十分鐘以上,台灣平均10分鐘就很久了)這些系統性的問題,要從頭開始改善。包含了改善醫療的環境、醫護工時、不合裡的健保給付與核刪等等。這些都不是單單醫護端可以做到的,這些要由政府及行政單位來出發。

另外一方面,病人也要能了解醫療充滿了不確定,要跟醫療團對配合討論,對自己的身體要了解,而非做決定的時候,都沒把解釋聽進去,事後才在喊『醫師都沒說』。我想每個醫師都是為了病人好的出發點,在台灣健保制度下,留在五大科而想要只想多賺錢的醫師應該都絕種了。在一個出發點是良善,但結果不見得如意的狀態下。用刑法來追訴醫療人員的責任,真的是太沈重了。甚至有些醫療的小瑕疵,應該被檢討但是不應該被無限上綱的放大。以刑法逼民法,我相信也是不得已的作法。因為民眾在資訊不對等的狀態下,會希望得到一定的賠償與解釋。這時候,成本低廉的刑法就變成了一個很好的工具!所以去刑化,並不是醫師不用負責任,而是將一般符合醫療常規的一些『誤診』與『疏失』,限制在非刑法的範圍。相關的醫療補償的措施也應該同時進行,來彌補去刑化後的一些責任追訴,這樣才會是三贏的局面。


希望能夠做點事改變環境,至少萬一真的最後要棄守的時候,會覺得我已經努力拯救過。

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