[讀書會] 由麻黃與石膏分析傷寒論之寒熱動態

將之前的讀書會資料寫上來跟大家分享，雖然那個是一些小時候的作品，但是幾年沒有碰中醫了，那時候的一些觀念真的還是蠻有意思的！

[讀書會] 由麻黃與石膏分析傷寒論之寒熱動態

傷寒論從太陽傷寒的麻黃湯至陽明經症的白虎湯，是一連串的藥物及外感症狀的變化。我們可以簡化成下列的路線圖：

1.  感受風寒之邪, 表氣鬱閉(麻黃湯證, 只用麻黃不用石膏)
2.  表寒鬱滯較久或寒鬱較重, 內生鬱熱(大青龍湯證, 麻黃為主, 輔以石膏)
3.  表寒進一步入裏化熱, 鬱熱迫肺(麻杏甘石湯證, 麻、石並重)
4.  化熱更重(酌情加重石膏的用量至5～ 20倍於麻黃, 石膏為主, 輔以麻黃)
5.  完全入裏化熱(白虎湯證, 只用石膏, 不用麻黃)。

除此之外，還有越婢湯、小青龍加石膏湯、厚朴麻黃湯等。前面太陽傷寒的部分，會另有篇章介紹，這裡我們單就麻黃石膏配伍的部分展開。

• 我們先從麻黃湯開始：

「太陽病，頭痛，發熱，身疼，腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。」組成：麻黃湯：麻黃3兩、桂枝2兩、甘草1兩（炙）、杏仁70枚。麻黃湯 在太陽傷寒使用的病機在於感受風寒之邪，衛陽營陰鬱閉。方用麻黃通陽散營中之寒凝，桂枝入脾胃通陽和營，更散營衛風邪。故麻黃桂枝合用更增通陽散風寒而發 汗的力量。另外，麻黃與杏仁一開一降，宣肺降逆氣而平喘。汗之本在營，故麻黃苦溫通陽開鬱滯、味辛並能開腠理透毛竅，桂枝入營衛上源後，汗大出而風寒自 解。在本症當中，其病機為「在表營陰因風寒而鬱滯」。

衛陽營陰受寒邪鬱滯，久熱鬱於內，若表寒仍重而內熱已盛，可以大青龍湯，症見「脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁」或「脈浮浮緩，身不疼，但重，乍 有輕時。」大青龍湯：麻黃六兩、桂枝二兩、杏仁四十枚、大棗十枚、生姜三兩、甘草二兩、石膏雞子大。此處麻黃湯之配伍用法如前，但不同的是多了姜、棗、石 膏。先看姜棗兩味，仲景桂枝湯用姜棗，旨在協同桂芍調和營衛，陳修園本草經讀「生姜與大棗合用，取其辛以和肺衛，得棗之甘以養心營，得以兼調營衛」，然何 以麻黃湯外感風寒營陰鬱滯不用姜棗，而大青龍湯反用之？另外，麻黃與姜棗合用的情形還有出現在「項背強几几」的葛根湯。但分析葛根湯，其為桂枝湯加減，雖 其無汗，外感風寒束表營陰鬱滯如同麻黃湯，但其營衛之不調很是顯而易見的，故用葛根起陰氣而鼓舞陽明津液的同時，必兼加姜棗和營衛，仲景在論中用葛根的方 中，除了治療下利的葛根芩連湯之外，均如此配伍。故得知，大青龍湯症中，其營衛之上源之不調該存在。

除此之外，最重要的藥物，當屬石膏，否則此方只能算能加強版的麻桂合方。上篇石膏解中已提過，大青龍湯中，使用石膏最大的關鍵點在於煩躁，此煩躁必須為內熱所成的煩躁。故後條才曰「無少陰症」，因少陰症亦有煩躁。

張錫純衷中參西錄提到，此症之「熱」為鬱熱，病位在胸及腠理間，故用石膏辛散解肌、辛涼發汗，合麻黃通陽開毛竅將鬱熱帶出。而麻黃此處之力最重要的便是將 鬱熱帶出至肌表，使之汗出而解。張氏亦認為，此方在溫病內有鬱熱亦可使用，但可將桂枝換成其他辛涼解表之藥物，以防辛溫發汗太過。

若其裡熱盛，而風寒已解或所剩無幾，變成了麻杏甘石湯症，症見「汗出而喘，無大熱者。」其邪熱入肺衛，主證為喘、為熱。此方與麻黃湯僅差以石膏易桂枝，然 其病機便有了千萬的差異。麻黃得桂枝則重發汗解表，麻黃無桂枝其發汗之力大減，然藉由石膏辛散裡熱而解肌的力量，其藥對主要作用便在於去「裡熱」。然其 「裡熱」應為在肺、在肌腠間之熱，而非在陽明經的實熱。張錫純認為不論熱是傷寒鬱熱或溫病風溫，均可處理。在此會發現其與溫病方桑菊飲主治「大陰溫病，但 咳微渴，身不甚熱」其病機有相關處，容後再議。

至此太陽病外感症告一段落，若裡熱仍甚傳入陽明，便形成陽明經白虎湯證，症見「脈浮滑、熱結在裡，表裡俱熱，時時惡風，大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升 者，口燥渴，心煩，背微惡寒者」其主要病機在於陽明經熱盛於內，主證有五大：大熱、大汗、大渴、大煩、脈洪大。因熱邪已入裡，已非外解能除，故去麻黃加知 母配合石膏清其熱。白虎湯系列容後再議。

金匱中亦有數方使用麻黃、石膏藥對，諸如越婢湯系列、小青龍加石膏湯、厚朴麻黃湯等。小青龍加石膏治療肺脹，與小青龍湯治寒飲所差僅在一味石膏，其症最大 的差別在於「煩躁」一症，張錫純認為此條病機應為外感痰喘夾肺熱，故張氏用藥若有熱必加石膏。又章虛谷認為小青龍為大青龍之變方，然小青龍加石膏湯與大青 龍湯均有石膏麻黃之配伍，雖其劑量不同，然同引胸中熱邪外出之意相同。

越婢湯系列主治「風水」，金匱中有三個變方，『一身面目黃腫，其脈沈，小便不利，越婢加朮湯主之。』、『惡風，一身悉腫，脈浮，不渴，續自汗出，無大熱，越婢湯主之』、『咳而上氣,其人喘,目如脫狀，越婢加半夏湯主之』。

其風水的定義『寸口脈沈滑者，中有水氣，面目腫大，有熱，名曰風水。』程林注曰「面腫為風，風鬱于經為熱，故面胕腫大為熱。」又本經疏證『寒水本屬太陽， 原能盛熱。是以寒既化熱，熱已而寒無存。水中夾熱，熱去而水尚在。故同用麻黃在於寒化之熱，只欲通其陽，在水挾之熱更欲去其水。』故此處麻黃去其在表之風 水，石膏除了清熱之外，更可監制麻黃之溫燥。然其比例需正確方可得此功，越婢湯中麻黃用6 兩,生石膏用8 兩,麻黃與石膏用量之比為0. 75∶1，若麻黃量不足，則水不的以溫化而出；若石膏量不足，則恐其發散太過傷及陽氣。

• 麻黃湯 麻黃3 杏仁 桂枝 甘草
• 大青龍湯 麻黃6 石膏雞子大 桂枝 杏仁 大棗 生姜 甘草
• 麻杏甘石湯 麻黃4 石膏半斤 杏仁 甘草
• 白虎湯 知母 石膏1斤 粳米 甘草
• 越婢湯 麻黃6 石膏半斤 生姜 大棗 甘草
• 小青龍加石膏湯 麻黃3 石膏2兩 桂枝 芍藥 半夏 乾薑 細辛 五味子

麻黃與石膏比例在這裡有著很大的關係，兩者比例的不同，會出現在不同功能的方劑中。

1. 麻黃>石膏：大青龍湯中麻黃用至6 兩,按折算應當為93. 75 g ,生石膏用雞子大,折算為56 g。麻黃與石膏用量比為1. 674∶1 。小青龍加石膏湯中麻黃用3 兩,生石膏用2 兩,二者之比為1. 5∶1 。這兩個方著重點均以麻黃配合石膏將在肌腠或肺中熱邪由皮表發散而出。另外，兩方中均有桂枝，可以通陽由營衛之上原著手。
2. 麻黃<石膏：麻黃杏仁甘草石膏湯中麻黃用4 兩,生石膏則用至8兩,麻黃與石膏之比是1∶2 。其重點在於清熱，麻黃量少於石膏更無桂枝相助，故其發表能力減弱，故此麻黃主要與杏仁作用於肺。若熱更盛而無肺失宣降，更可去麻杏，而成白虎湯。
3. 麻黃=石膏：越婢湯中麻黃用6 兩,生石膏用8 兩,麻黃與石膏用量之比為0. 75∶1，在越婢湯系列中，以麻黃去水石膏清熱，不偏不倚。
   

• 結論：

「陽中求陰，陽中求陰」這個陰陽協調的概念在，仲景使用麻黃及石膏此一藥對的方劑中展露無疑。在思考中醫一書中，也提到許多平衡陰陽的概念。張錫純甚至認 為，諸如麻杏甘石湯便是傷寒論中治溫病的方劑。而麻黃與石膏的使用，不僅僅是其單純的配伍，其劑量的不同，更造成使用上方向的不同。許多老師開方也是跟隨 這樣一個原則，方中寒藥熱藥但求平衡，在根據辯證調整方向。