2007年2月28日

[中醫] 金匱傷寒水飲之我見

金匱及傷寒將津液的問題簡單的分成了三大部分:濕病、飲病、水病。絕大部分在金匱立有章節討論。可參考老師在「傷寒論義理探要」的水飲一章,或可參照「神農本草經義理探討」中茯苓一節。其他參考的期刊及書本詳列在後。『濕』、『飲』、『水』三個來源相同的病理產物,其pathophysiology是不大相同的。其病性有許多相同點,卻也因病因病機不同而在病位及症狀甚至用藥上有許多不同。「病痰飲者,當以溫藥和之。」這是金匱中痰飲篇提到的治療原則,濕為陰邪,故治療上得以溫藥去溫之。然而臨床上其千變萬化,卻不脫其範疇。

一. 表水飲病
在表水液病:主要為金匱風水、皮水及濕病、溢飲幾篇,正如金匱提到「血不利則為水」,在表營陰的鬱滯造成血脈的不暢、氣化不利,因此久而水液從脈道外溢造成水液病。或有外感濕邪閉鬱營陰,更造成津液代謝問題。因此藥物上多以苦味藥、辛味藥為主,提振肺衛、推動營陰鬱滯。若影響層面到達中焦脾胃,可以加入甘味藥補脾健脾。如同內經所說「濕淫於內,至以苦熱,佐以酸淡,以苦燥之,以淡瀉之」。

1. 濕邪:如霧無形,濕度大為其特色。可外感濕邪或因津液鍊失常產生。『金匱』濕家一篇談到其表現特色為『濕家之為病,一身盡疼,發熱,身色如熏黃也。』又提到『太陽病,關節疼痛而煩,脈沉而細者,此名濕痺。』『病者一身盡疼,發熱,日晡所劇者,名風濕。』。可知在實質上可以分成兩個層面來談,外感寒濕、濕停於裡。表現上也有所不同,在表寒濕以發熱惡寒、身重、骨節疼痛劇烈為主症,在裡則以小便不利大便反快,甚而黃疸、痹痛、帶下。這邊先討論在表的濕邪,並與在表水飲相做比較,里濕部分後面再談。至於在表濕熱容溫病再做探討。

①. 麻黃湯系列:麻黃加朮湯(主治濕家身煩疼)、麻黃杏仁薏苡甘草湯(病者一身盡疼,發熱,日晡所劇者,名風濕。)主要以麻黃杏仁藥對為主,若在表寒濕重甚,則以桂枝辛溫入肺通陽推動陽氣,助麻黃杏仁除營陰受寒濕鬱滯,再以白朮除濕,正如尤怡為說「白朮的麻黃可達表除濕」。至於麻黃杏仁薏苡甘草湯,根據本經疏證的說法,其為外有風濕、內有陽明鬱熱(因發熱日晡所劇),故以甘寒的薏苡仁入脾清濕同時去熱鬱。

②. 桂枝附子湯、白朮附子湯、甘草附子湯系列:比起前面麻黃湯加減系列,此處有附子的方劑中,共同的特色便是其「身疼痛、摰痛不得屈伸」的情形更加嚴重。可以的之其在表寒濕鬱滯的情形相形之下,以非汗出可解。又如桂枝附子湯中條文其脈浮虛而澀;另外,此三條除了白朮附子湯以「大便硬、小便自利」,其餘兩條應有小便不利的症狀。故加入炮附子於劑中,取其溫陽利水之功。(附子炮用走表去濕利強,生用回陽救逆力強)。然而白朮附子湯為何「大便硬、小便自利」則加朮去桂?

③. 防己黃耆湯,主治「風濕,脈浮身重,汗出惡風者」,其身疼痛情形比起前幾條輕鬆許多,但多了汗出惡風的表虛症,又其身重。可以推測其有表衛虛損的情形,而其原因是來自於中焦的脾虛,因此重用白朮七兩半除濕健脾,黃耆暢脾胃之陽、固衛氣,本經疏證提提到兩者合用的機轉在於「白朮守中,黃耆行外」、「用耆以自本行標、用朮以自標行本」。防己辛溫,本經疏證稱之可治上焦之閉、下焦之脹,故知其作用因為入脾去濕、入肺通調水道,使水得入正途,二便得通。

④. 又比較風水一節,使用防己黃耆湯的條文『風水,脈浮身腫,汗出惡風者。』亦可知其風水與風濕兩症最大差別在於腫與不腫,然而用藥上,仍需求其病機,而非因病名不同而藥不同。

⑤. 濕病提綱中已然提到「小便不利」之症狀,然而在條文中可見到有「小便不利」的有桂枝附子湯、甘草附子湯,然而我們應可推測防己黃耆湯症狀應也有小便不利的症狀,因其已傷中焦之脾。此外,此幾條均無提到「渴」之症狀。

2. 水邪、飲邪:濕邪如霧而無形,然而久而聚為水、為飲。一般定義上以有固定地點的為飲,廣泛、全面的為水。

①. 風水:
初起風水,為外感風邪「風氣相擊,身體洪腫」,外邪阻滯營陰造成津液輸布不行。「風水,脈浮,骨節疼痛,惡風。」「風水惡風,一身悉腫,脈浮不渴,續自汗出,越婢湯主之」外有表邪故惡風惡寒而脈浮;營陰鬱滯故身痛、骨節疼痛;津液輸布失調而水停於經絡腠理之間,故腫。此處汗出暗示其表衛不固,因此藥物不可使用大汗出的麻黃湯系列。太陽病,脈浮而緊,法當骨節疼痛,反不痛,身體反重而痠,其人不渴,汗出即愈,此為風水。」此條中又與前述之機轉略有不同,太陽病脈浮緊,故知有風寒束表,本當有身疼痛,然此處則不痛,卻以重而酸甚者腫來表現,可知以水濕為主,而寒邪反而為次要的問題。治療上,金匱提出越婢湯及防己黃耆湯來治療風水,防己黃耆湯已在濕病一篇出現過,此時治療風水之病亦用之,前言已談過,防己黃耆湯治療水濕時機在於合併表衛虛、脾虛情況,因此跟越婢湯比起來,其表症諸如惡寒發熱、骨節疼痛減少許多,而其中焦濕滯的症狀應該會增加。越婢湯以麻黃加石膏此一藥對為主,重劑量(6)的麻黃除營陰之鬱滯而利水,石膏清熱並監制麻黃之溫燥,並加生姜大棗甘草調和營衛。「寸口脈沉滑者,中有水氣,面目腫大有熱,名曰風水。視人之目窠上微擁,如蠶新臥起狀,其頸脈動,時時咳,按其手足上,陷而不起。」此條其脈反沈滑,其症以面目腫大、四肢按之陷而不起為主,可知其水濕更為嚴重。此條金匱並未列出治法,可以參照里水條文。「裡水者,一身面目黃腫,其脈沉,小便不利,越婢加朮湯主之,甘草麻黃湯亦主之。」里水,其脈沈,其腫亦如上條所述比起前面越婢湯及防己黃耆湯的症狀更為明顯,甚至出現小便不利之症狀,仲景以越婢加朮湯及甘草麻黃湯共同治療,比較越婢加朮湯及越婢湯的條文,可以發現除了腫之症狀外,越婢加朮湯以里水為標題,更多了小便不利一症,故知其影響層面以達中焦脾胃,故加入白朮燥濕健脾。甘草麻黃湯

②. 皮水:
「皮水其脈亦浮,外證膚腫,按之沒指,不惡風,其腹如鼓,不渴,當發其汗。」此處皮水之症其實已然跟前一條風水相差無幾,然而「渴而不惡寒,皮水也」,因此可知皮水與風水最大的差別在於「惡寒」與「渴」。「皮水為病,四肢腫,水氣在皮膚中,四肢聶聶動者,防己茯苓湯主之。」防己茯苓湯組成除了防己、黃耆,更有茯苓、桂枝,與防己黃耆湯最大的不同便在於此。桂枝辛溫、茯苓甘平,桂枝入心通陽以利水從肺入水道;茯苓入脾健脾以利水,並可助水從下焦直道中而出。

③. 溢飲:
「飲水流行,歸於四肢,當汗出而不汗出,身體疼痛,謂之溢飲。」「病溢飲者,當發其汗,大青龍湯主之;小青龍湯亦主之。」溢飲與濕病、風水病頗為類似,此處提出做一比較。溢飲、濕病與水病最重要的差表在於「水腫」,溢飲與濕病在症狀上更難以區別。金匱提出治濕病的麻黃加朮湯與麻黃杏仁薏苡甘草湯在此可與大青龍湯、小青龍湯做個比較。筆者認為此四方在此表濕、飲症為一系列的用藥。在表寒濕重者,可用麻黃加朮湯除表風寒造成營陰鬱滯並除表濕;若內以化熱若裡熱為盛者,則以麻黃杏仁薏苡甘草湯;若內熱以成、在表寒濕仍盛,可以大青龍湯治療;若未化熱,水飲內侵,內外皆有飲,可與小青龍湯。

④. 黃汗歷節:
「黃汗其脈沉遲,身發熱,胸滿,四肢頭面腫,久不愈,必致癰膿。」「黃汗之病,兩脛自冷;假令發熱,此屬歷節。」黃汗與歷節在金匱要略水病及歷節病中出現,其病機為「榮氣不通,衛不獨行,營衛俱微,三焦無所御,四屬斷絕」,簡單的說就是營衛為風濕閉鬱而鬱熱在裡,然而歷節黃汗仍有所不同,其鑑別診斷如上「兩脛發熱」為歷節,「兩脛自冷」為黃汗。病機如金鑒所述「風勝則歷節,濕勝則黃汗」,故風勝則痛甚。「病歷節,不可屈伸,疼痛,烏頭湯主之。」(烏頭湯:麻黃芍藥黃耆各三兩甘草川烏(咀,以蜜二升,煎取一升,即出烏頭)五枚右五味) 。方以烏頭為附子之母,性辛溫,然本草求真認為其功重在逐風,故烏頭湯用之;更加麻黃除營陰鬱滯,黃耆入中焦脾胃生營衛之源。
「諸肢節疼痛,身體尪羸,腳腫如脫,頭眩短氣,溫溫欲吐,桂枝芍藥知母湯主之。」同樣有表風濕症狀枝節疼痛、身體尪羸、腳腫如脫,症狀更有頭眩短氣、溫溫欲吐的裡症,故方雖除了在外表風濕未解,營陰鬱滯更加嚴重,甚而出現津液輸布障礙,故藥以桂枝湯為底方調和營衛,去大棗,加上麻黃除營陰鬱滯,白朮去表裡濕邪並補脾,防風在外去除風邪,炮附子溫陽去寒除在外之水,全方再加入知母苦寒又可生津液益陰清熱。
「若身重,汗出已輒輕者,久久必身目閏,目閏即胸中痛,又從腰以上必汗出,下無汗,腰髖弛痛,如有物在皮中狀,劇者不能食,身疼重,煩燥,小便不利,此為黃汗,桂枝加黃耆湯主之。」「黃汗之為病,身體腫,發熱,汗出而渴,狀如風水,汗沾衣,色正黃如蘗汁,脈自沉,何從得之?師曰:以汗出入水中浴,水從汗孔入得之,宜黃耆芍藥桂枝苦酒湯主之。」此兩條為水濕鬱滯肌腠,衛鬱營熱,交蒸而致,病機以營衛不調為主,故兩者皆有桂枝湯的影子,差別在於嚴重性,桂枝加黃耆湯其症更見小便不利、煩躁等。然在黃疸一篇中,又可見到「諸黃家病,但利其小便,假令脈浮者,當以汗解之,宜桂枝加黃耆湯主之。」故知,其黃汗需與一般黃疸病做區別,一則為營衛不合、水濕在外鬱而化熱,一則在內濕熱蒸騰發黃。病因雖不同,然若黃汗病其熱益盛,仍須加入清濕熱藥物如梔子、黃柏等。

比較風水、皮水、里水、溢飲與前言濕病,可以見得為一系列的疾病,或為不同疾病的病程。仲景使用藥物上,兩者皆可分成三個層面,最外層的麻黃系列藥物,諸如麻黃加朮湯、越婢湯、越婢加朮湯、大小青龍湯,濕病有桂枝、白朮、甘草附子湯三個方處理寒濕鬱滯嚴重而兼有陽虛症狀的濕病,而兩者皆有處理兼有中焦問題的防己黃耆湯,而水病另有處理兼夾肺脾兩虛的防己茯苓湯。由此可知,在表之津液病多由外解,故方中多用麻黃系列藥物,嚴重者加入白朮去濕;而少用茯苓。除了防己黃耆湯與防己茯苓湯為中焦、肺脾問題為主,桂枝、白朮、甘草附子湯三方處理寒重陽虛故捨麻黃。

二. 中焦
在中焦水飲篇,內容涵蓋了金匱痰飲咳嗽篇、水病篇、消渴篇、嘔篇及傷寒論中諸多條文。

l 茯苓解:
茯苓,上品,甘、平,無毒。利小便,久服安魂養神,不飢延年。主胸脅逆氣,憂恚驚邪恐悸,心下結痛,寒熱煩滿咳逆,口焦舌乾。本經疏證稱其「甘先入脾,功在中土」,可「陰中吸陽以歸陰」、「陽中引陰以歸陽」。故入脾助脾運化陰液,以輸布至心肺,心乃得用,水可的輸布,故又可治憂恚驚邪恐悸,心下結痛,寒熱煩滿咳逆,口焦舌乾。
仲景使用茯苓之方子頗多,多用以治水,如苓桂朮甘湯、五苓散等。在其他方劑加減中,提常提到小便不利、心下悸而加入茯苓,如小柴胡湯、小青龍湯。
傷寒論中,以茯苓治水,多因中焦脾土不制水。其脾不制水為其運化、輸布陰液的能力下降。故若兼陽之不足,則與桂枝配伍,如苓桂系列諸方;如濕更盛,則與白朮配伍,如真武湯、附子湯。或者三者相併如苓桂朮甘湯、五苓散。
比較起其他常用補脾的藥物,人參甘微寒入脾陰益氣生津,多用於脾陰液虧損、脾氣不足,故以參健脾益氣生陰液,通常與實質津液流失有關;黃耆甘溫入脾,可暢脾胃之陽「送蒸腐之水穀使歸下焦,還反生衛」,可知其以營衛之氣為主,可助營衛上源使營衛輸布向外達表;飴糖甘、大溫,可補虛乏,入脾補血之上源,故建中湯用之;大棗甘平,可「安中養脾、助十二經、平胃氣、通九竅、補少氣、少津液」,故主要用以補脾之津液、營衛之本,然而若邪實則少用,恐其滯中;甘草甘平,亦可健脾利氣,而不礙邪;白朮苦溫,可去濕健脾,然其以苦瀉為補,去濕力強兼走內外,故性燥。本經疏證比較上述幾味藥「朮能去濕,不能滋燥;耆能充外,不能守內;參草能滋燥能守內,又與血無干。」故知兼有健脾、使陰液輸布恢復正常,又無燥性,獨有茯苓一味。然則茯苓利水其功在於健脾,又其性味甘平,不溫不燥,故在水可治水,在虛可健脾。
小青龍湯症若小便不利,去麻黃加茯苓;小柴胡湯症若小便不利,去芩加苓;真武湯症若小便利,則去茯苓。可以知道,茯苓健脾可致小便出。

l 桂枝、茯苓藥對:
桂枝在使用在水病必與茯苓或白朮配伍,使用桂枝與茯苓配伍去水邪的機轉在於桂枝通陽助水之氣化,茯苓健脾而助運化水濕,單純桂枝無法運化停滯水,而單用茯苓無法氣化以運化之水,故兩藥合用,將水分由脾運化後再透過桂枝通陽行氣化之功。以茯苓甘草湯為例,方中單用桂枝茯苓生薑甘草,治療心下悸,其水在中上焦,由此可知桂枝茯苓治水以中上焦為主。若停滯嚴重如同洪水氾濫之水邪,便無法單純以運化的方式去除。故若水停滯嚴重,可加入白朮燥濕,將水邪拉至脈道。水邪停滯在下焦或在表光苓桂也不夠用,可加入澤瀉、豬苓直接拉至小便出。另外一個使用苓桂的關鍵症狀在於水氣上逆或心悸,苓桂朮甘湯的「
心下逆滿,氣上衝胸」、苓桂草棗湯的「臍下悸者,欲作奔豚」、苓桂五味甘草湯「氣從少腹衝胸」、諸種水氣上衝或心悸的症狀為心陽不制水而做,故須有桂枝振陽氣,若更加嚴重,便如真武湯以附子治之。

l 白朮解
「白朮上品,苦、溫,無毒。主風寒濕痺,死肌、痙、疸。止汗、除熱、消食。」別錄「主風寒濕痺死肌,氣厚而味兼辛散,能除邪而利筋脈肌膚也,其氣烈而芳香四達,故能達於肌膚筋脈,而不專於中宮。」又本經別錄提到白朮可「逐皮間風水結腫」,在白朮附子湯服法中提到「急是朮附並走皮中,逐水氣未得除故耳。」由上可知,白朮燥濕之力不只在中焦脾胃,更在皮膚腠裡之間。仲景使用此藥多在水飲症,有與茯苓配伍,如五苓散、苓桂朮甘湯,處理中焦脾虛有水飲;有與澤瀉配伍,如澤瀉湯,強調去除中焦濕滯嚴重;與附子配伍,如白朮附子湯、真武湯則可去內外之水;有與枳實配伍,如枳朮湯,在去結聚之水飲;與麻黃配伍,如越婢加朮湯、麻黃加朮湯,去在表濕邪;與黃耆配伍,如防己黃耆湯,健脾去濕。
白朮其
燥濕力強,又其為苦味藥,推動營血力量較強,故常用於濕滯較重的病人。故濕邪重甚而阻礙陽氣多用之,如澤瀉湯、五苓散、苓桂朮甘湯多有眩暈之症,而有眩暈症無白朮者,多有薑,可知其水在胃中非白朮可治。又其去濕之功,可內可外,故在表濕邪、在裡水飲均可用之。
然而
本草逢原認為白朮補脾除濕之力盛,然益陰之力虧,故若為脾虛無濕者,禁用之。

苓桂朮甘湯:

l 傷寒若吐若下後,心下逆滿,氣上衝胸,起則頭眩,脈沉緊,發汗則動經,身為振振搖者,茯苓桂枝白朮甘草湯主之。」根據劉渡舟的說法,氣上衝胸為水氣趁於心陽虛不制水,因而上衝。然又病心下逆滿,其因為中焦氣機痞塞不通;起而頭眩因於水干清陽不升。「心下有痰飲,胸脅支滿,目眩,苓桂朮甘湯主之。」又此條出現目眩、胸脅支滿之症,故知其水可在心下、可在胸脅,但其心陽虛不制水則為根本。故方用苓桂朮甘湯茯苓四兩桂枝三兩白朮二兩甘草(炙)二兩),以桂枝辛溫提振陽氣,炙甘草甘平補心陽、健脾土,白朮急去水邪燥濕健脾,茯苓健脾而利水。然其文後提示症狀「發汗則動經,身為振振搖者」,王旭高認為此症與真武湯「太陽病發汗,汗出不解,其人仍發熱,心下悸,頭眩身潤動,振振欲擗地者」,相差在陽虛症狀嚴重程度。故若出現水邪益盛、陽氣更虛,甚至出現如「少陰病,二、三日不已,至四、五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下痢者。」則以真武湯治之,此為陽虛嚴重,水已從原本心下、胸脅處氾濫全身。

l 「夫短氣有微飲,當從小便去之,芩桂朮甘湯主之。腎氣丸亦主之。」此條更提出在裡水氣病的治療法當先利小便。然後條提出與腎氣丸的比較,有醫家提出其病機差別在於心、腎,其症狀差別在於短氣。呼氣短則為病在心肺;吸氣短病在腎。然其治療均為「從小便去」。

茯苓甘草湯:

l 「傷寒,厥而心下悸,宜先治水,當服茯苓甘草湯,卻治其厥,不爾,水漬入胃,必作痢也。」心下悸,是水在心下而犯於心;厥為中焦水寒盛而阻遏陽氣外達。由於病因在水,故除水為當務之急。王旭高認為此方症雖有厥之症,然並未到「發汗則動經,身為振振搖者」的苓桂朮甘湯症或「頭眩身潤動,振振欲擗地者」真武湯症。方仍以苓桂藥對為主,而以生姜入胃辛散其水邪,而非白朮直折其濕。

l 至於「傷寒汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草湯主之。」提示了茯苓甘草湯與五苓散的差別。比起五苓散,此條一無小便不利、二無渴,其水在中上焦為主,並以阻遏陽氣、氣化不行為重點,故不用豬苓、澤瀉利在下之水,而以生姜辛散在上水邪。

苓桂甘棗湯證:

發汗後,其人臍下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大棗湯主之。」臍下悸為在下之水不受陽制而上衝,故知其為心陽虛、脾虛不制水。其水在下焦,故方重用茯苓、桂枝,以制在下之水。水非在中,故不用白朮;水將上沖,故以大棗、甘草建其中,培土以制水。
劉渡舟提到水悸並有三:氣上衝胸,治以
苓桂朮甘湯;心下悸治以茯苓甘草湯;臍下悸治以苓桂甘棗湯。

澤瀉湯/茯苓澤瀉湯

l 「心下有支飲,其人苦冒眩,澤瀉湯主之。」若病人同時出現「苦冒眩」清陽不升之症,其濕更盛。條文簡略,僅有「苦冒眩」一症,此為仲景特別強調其水氣干清陽而上犯頭目的病機,故急則治其標,故單純以白朮、澤瀉,燥濕、利水。然劉渡舟提到若其症較緩,並兼有其他支飲之症,可與苓桂朮甘湯加澤瀉或單用苓桂朮甘湯可已。

l 「胃反,吐而渴欲飲水者,茯苓澤瀉湯主之。」(茯苓澤瀉湯:茯苓半斤 澤瀉四兩 甘草二兩 桂枝二兩 白朮三兩 生薑四兩上六味),此處重要症狀有吐、渴欲飲水,前面已經談過吐而不渴為支飲,此處吐反而渴又謂之有飲,何也?尤怡解釋前面嘔後渴是嘔已止,而此條為嘔未解已渴,故知仍有邪在裡,而津液無法氣化故渴而欲飲。故應有如五苓散症「水入則吐」之症。其中焦有水,故如五苓散之治,以苓桂朮甘湯合用健脾利水通陽,水盛故以澤瀉利之,又其症有嘔故入生姜散水邪治嘔。與茯苓甘草湯相比,其症無悸而以吐後渴為主,同有氣化不行、水停之實,而此條其水更有水逆之症,故入澤瀉、白朮燥濕利水。

五苓散:

l 五苓散:豬苓(去黑皮)十八銖茯苓十八銖澤瀉一兩六銖白朮十八銖桂半兩右五味為散,更於臼中杵之,白飲和方寸匕服之,日三服,多飲暖水,汗出癒。

l 澤瀉解:本經「上品,性味:甘、寒,無毒。主風寒濕痺,乳難,消水。養五臟益氣力,肥健,久服耳目聰明不飢,延年輕身面生光,能行水上。」別錄「乃通利脾胃之藥,以其淡滲能利水中之土,水去則土燥而氣衝。」本經疏證稱其為下焦藥,可入脾飲在下使水使之上,使在上之水隨氣通調而下瀉。」故知其利水能力仍以脾運化水道為主,然而其治水之功在於使水道上下得通,而在上之水可下。其利小便的功能比起茯苓更為強大。仲景用之在於五苓散、豬苓湯、腎氣丸、茯苓澤瀉湯、澤瀉湯。茯苓之功以健脾為先,助脾運化水液得用,而能利小便;澤瀉入脾以水道通為主,而能利小便。又劉渡舟提到澤瀉功能還能堅肝腎,故瀉水兼可堅陰。

l 豬苓解:本經「上品,甘、平,無毒。主痎瘧,蠱疰不祥。利水道,久服輕身耐老。」本經疏證稱其能「入脾起陰氣以和陽化水」,劉渡舟稱其可利腎中之水、清腎中之熱。故與茯苓相比,其利水之功以下焦為主,並兼有清熱之效。

l 「太陽病,發汗後, 大汗出, 胃中乾, 煩躁不得眠, 欲得飲水者, 少少與飲之, 令胃氣和則愈。若脈浮, 小便不利, 發熱消渴者, 五苓散主之。(71)」可知其半段條文所述為大汗後傷津液而胃中乾,煩躁不得眠而喜飲。此時正確的治法是給予飲水補充水分而癒。而後半段,同樣煩渴若合併小便不利,則可知為有水氣,則需給予五苓散治療,此則提出作為鑑別診斷。故臨床上,可見病人同時有太陽表症卻同時有煩渴、小便不利,此時需考慮內有水氣的問題,可與五苓散。楊中賢亦提出太陽表症並無渴,若渴喜飲,則須考慮其他問題所造成。

l 此條可以比較金匱嘔篇「嘔吐而病在膈上,後思水者,解,急與之。思水者,豬苓散主之。」一則為大汗出後胃中乾,此則為嘔吐後胃中缺水,其豬苓散組成與服法為「豬苓、茯苓、白朮各等分上三味,杵為散,飲服方寸匕」,此則以豬苓散幫助入胃之津液運化,以茯苓、白朮助脾行水,加入豬苓利小便而清下焦之熱,水得其通路方可上下,而後飲而不懼其脾不化水。

l 本以下之,故心下痞,與瀉心湯。痞不解,其人渴而口燥煩,小便不利者,五苓散主之。(156)」此則為「水痞」之症,胃中水飲作痞,故瀉心湯不解,須以健脾利水為主的五苓散解之。「傷寒汗出,解之後,胃中不和,心下痞硬,乾噫食臭,脅下有水氣,腹中雷鳴下痢者,生薑瀉心湯主之。」與生姜瀉心湯相比,此條五苓散症更有煩渴、小便不利等水道不通之症;而無乾噫食臭、腹中雷鳴下痢,等水、熱之症。故仍須以利水為主。然而劉渡舟認為,可在五苓散中加入枳實或生姜,一如枳朮丸之意,一則取生姜辛散胃中之水。

l 中風發熱,六七日不解而煩,有表裏證,渴欲飲水,水入則吐者,名曰水逆,五苓散主之。(74)」此條名水逆,關鍵症狀在於渴欲飲水,但水入則吐。其渴之原因在於水不氣化。水入則吐,可知中焦水停。又外有表症,可見發熱惡寒等,故以五苓散表裡雙解。

l 假令瘦人臍下有悸,吐涎沫而癲眩,此水也,五苓散主之。(金匱痰飲篇)」此條名曰「水癲」。其症臍下悸,同於苓桂甘棗湯,知水在下焦;吐涎沫而癲眩,知其水泛於上而清陽被遏。故用五苓散通陽氣、在中除濕健脾、在下利水通小便。然而若此症陽氣遏抑更為嚴重,或陽不制水更作心悸,可換成苓桂朮甘湯或更進一步的真武湯。

l 傷寒論中比較少陰病與太陰病有以「渴」做區分,渴者屬少陰,不渴者屬太陰。因此可知其並在少陰病影響陽氣氣化水液則病渴,若單純為寒濕在中焦則不渴。霍亂頭痛,發熱身疼痛,熱多欲飲水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。(386)」此處屬太陰寒濕的理中湯不渴,而屬內有飲的五苓散便渴。

桂枝湯去桂加茯白朮湯:

l 「服桂枝湯或下之,仍頭項強痛,翕翕發熱,無汗,心下滿,微痛,小便不利者,桂枝湯去桂加茯白朮湯主之。」
劉渡舟稱此方治療水鬱發熱,外證「頭項強痛,翕翕發熱,無汗」為太陽經氣鬱而不宣,內證「心下滿,微痛,小便不利者」為水鬱氣結。他認為此條症狀來源在於「小便不利」。水不利則水氣相結,而後陽氣鬱而發熱。故條文後服用法記有「小便利則癒」。藥用白朮、茯苓、芍藥、生姜、大棗、甘草,與太陽蓄水的五苓散症相比,五苓散用桂枝旨在助陽氣行水,此去桂枝因此症為水氣相結而陽鬱;此方以陽氣鬱滯脈道不充故以芍藥「破陰凝布陽和」。而此不以豬苓、澤瀉利水,則因其水邪較輕,故單以茯苓、白朮燥濕助脾運化水濕為主。

豬苓湯:

l 滑石解:
本經:上品,甘、寒,無毒。主身熱泄澼,女子乳難,癃閉;蕩胃中積聚寒熱。利小便,益精氣,久服輕身,耐飢長年。本經疏證認為「於土中行肅降,此所謂利小便」故其利小便之功,來自肅降中焦之水。然而本草求真「然其開竅利濕, 不獨盡由小便而下; 蓋能上開腠理而發表 [腠理為肺所生] , 是除上中之濕熱; 下利便溺而行, 是除中下之濕熱; 熱去 則三焦寧而表裏安, 濕去則闌門通而陰陽利矣。」故其去水,不獨清中焦之水邪,而更至上中下三焦水邪均可處理,處理方式為利小便。

l 阿膠解:
「上品,甘、平,無毒。安胎,久服輕身益氣。主心腹內崩,勞極灑灑如瘧狀,腰腹痛,四肢酸疼,女子下血。」本經疏證稱其可「濬血之源」用以「生血之所,氣潰敗以不繼。」然而其用藥特性則為「倘若中焦無汁可化,則非其所能」故僅治「陰不虧而不化血者,不治血之化源枯竭者」。與當歸、地黃在血病做比較,阿膠主要功用在化陰為血;當歸為直接生血;地黃滋陰生血。黃煌建議臨床使用關鍵在於「出血」,其出血以便血、尿血為主。

l 脈浮發熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之。(金匱消渴篇)

l 「陽明病,脈浮而緊,咽燥口苦,腹滿而喘,發熱汗出,不惡寒反惡熱,身重。若發汗則躁,心憒憒反語。若加溫鍼,心怵惕煩躁不得眠。若下之,則胃中空虛,客氣動膈,心中懊,舌上胎者,梔子豉湯主之。若渴欲飲水,口乾舌燥者,白虎加人參湯主之。若脈浮發熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之。陽明病,汗出多而渴者,不可與豬苓湯,以汗多胃中燥,豬苓湯利其小便故也。」此條提出陽明病的疾病轉歸,其中包含了上焦胸隔虛熱的症,內有實熱的白虎湯症。文後更提出豬苓湯來與之對比,歷代醫家認為豬苓湯治療的病機在於內有熱與水互結而傷陰,故使用豬苓湯利水育陰。

l 「少陰病,下痢六、七日,咳而嘔渴,心煩不得眠者,豬苓湯主之。」此症為少陰熱化之症,須與黃連阿膠湯做比較。「少陰病,得之二、三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之。」黃連阿膠湯為陰虛火旺之症,故以芩連清熱,芍藥、阿破陰凝、實脈道,化陰為血。雞子黃血肉有情之品,為充陰血生化之源。而此症,同為心煩不得眠虛熱之症,更有嘔、渴之症,或更兼小便不利、渴欲飲水水入不多。水熱相結在中,故以豬苓湯利水育陰。

腎著之病,其人身體重,腰中冷,如坐水中,形如水狀,反不渴,小便自利,飲食如故,病屬下焦,身勞汗出,衣裡冷濕,久久得之,腰以下冷痛,腹重如帶五千錢,乾薑苓朮湯主之。(甘草乾薑茯苓白朮湯甘草二兩白朮二兩乾薑四兩茯苓四兩右四味)歷代醫家認為此條的病機在於陽氣不行、寒濕停滯腰部更有脾腎陽虛。故藥物使用乾薑通經去經絡之濕邪,茯苓助脾運化水濕,白朮燥濕處理腰部水濕停滯,炙甘草補中助陽氣。

「嘔家本渴,渴者為欲解,今反不渴,心下有支飲故也。小半夏湯主之。」此條前半段在金匱「嘔病」篇亦提出討論過,以鑑別嘔的原因。若「嘔而不渴」,可知其內有水,故以半夏、生姜止嘔並除心下、膈間之水。此處水邪尚輕,主症以嘔為主,若出現其他水症兼症,便如「卒嘔吐,心下痞,膈間有水,眩悸者,小半夏加茯苓湯主之。」故加入茯苓補脾利水。然而同樣有眩、悸兩症,卻不加桂朮二藥,可知其苓桂朮三者合用在於陽虛、水氣上逆之症。若陽不虛而僅有水飲停滯,單用茯苓助脾利水可已。

補充。

l 渴辨:
「渴而不欲飲或飲不多」為仲景用以辨別熱與飲的辨別點,劉渡舟及黃煌亦提到飲家之舌必滑而津液多。此與熱傷津液而渴,其舌必乾而無津有很大的差別。然而雖然其舌水多,然而其水卻無法利用,故仍覺口渴或口乾。若其口乾欲飲,卻依然飲不多,或水入即吐、腹脹。然而話雖如此,仲景在水飲病中有關渴的用藥,至今仍無醫家找出確切用藥的依據。以金匱與傷寒中分析,我們僅可知「濕邪」不渴,飲邪較易生渴可。前文提過少陰病渴而太陰病不可,可以用以區別水飲所在位置,若在下焦可能更阻礙陽氣氣化水飲,故渴。而太陰病中焦寒濕則不渴。黃煌認為白朮可治渴,然而卻也找不到證據。故此我們暫時推測,仲景以「渴不喜飲」作為水液病的鑑別診斷依據,而若確知其為水病,則以其他症狀分別病機用藥。水得氣化則不渴,無水停滯而更無其他如小便不利、心悸、暈眩的問題。

l 防己黃耆湯與防己茯苓湯
防己黃耆湯,主治「風濕,脈浮身重,汗出惡風者」,其身疼痛情形比起前幾條輕鬆許多,但多了汗出惡風的表虛症,又其身重。可以推測其有表衛虛損的情形,而其原因是來自於中焦的脾虛,因此白朮除濕健脾,黃耆暢脾胃之陽、固衛氣,本經疏證提提到兩者合用的機轉在於「白朮守中,黃耆行外」、「用耆以自本行標、用朮以自標行本」,然而兩者對在外之水邪均有去除的力道。防己辛溫,本經疏證稱之可治上焦之閉、下焦之脹,故知其作用因為入脾去濕、入肺通調水道,使水得入正途,二便得通。
文後服用法提到「服後當如蟲行皮中」其感覺似乎與前面白朮附子湯「一服覺身痺,半日許,再服,三服都盡,其人如冒狀」相似。兩方均有白朮。本經別錄提到白朮可「逐皮間風水結腫」又仲景解釋「急是朮附並走皮中,逐水氣未得除故耳。」故知此為白朮的作用。又「溫令微汗,差。」其除濕之功亦以向外汗出之。然而為何其「從腰下如冰」?參照<方機>「水病小便難,腰以下腫或及陰,難屈伸者」得知其水可在腰以下,故腰下如冰。
黃煌在五時味藥證中提到使用防己的時機在於下肢浮腫、水濕在關節,故其與同為辛溫藥的桂枝相比,其去水邪的功能重在下肢及關節,而桂枝則在全身陽氣輸布的問題。故此方以黃耆、白朮從中土達外除濕健脾,防己辛溫利全身之濕使之從小便出。
皮水為病,四肢腫,水氣在皮膚中,四肢聶聶動者,防己茯苓湯主之。」防己茯苓湯組成有防己、黃耆、茯苓、桂枝、甘草,桂枝茯苓此一藥對,為仲景使用在中焦水病的基本藥對,故知其水源頭在中焦。然而與防己黃耆湯相比,兩方均使用黃耆、防己處理在外表虛而有水濕的問題,,桂枝茯苓如前所述,少了白朮、姜、棗。此方不用白朮,而重用茯苓,歷代醫家多無著墨。推測應為此處「四肢腫而聶聶動」其水勢急而陽益虛,故即以茯苓、桂枝去水通陽,故不須白朮燥濕之法。去薑棗之理亦同。

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