2007年2月28日

[隨筆] 長假的終點

很久沒有放這麼長的一個假了!雖然名義上的假是從12月中退伍到今天,整整兩個月又兩週。然而從學校畢業到今天包含當兵的一年多,卻是將近兩年的快樂時光。再長的假也有結束的一天,而那天那就是今天了。明天開始一段新的旅程要開始了,這段旅程也是未來數十年漫長醫學之路的起點。

已經離開白色巨塔快要兩年了,要再踏入醫院心中總有點忐忑不安。準備好心情再出發,我準備好了!白色巨塔,我來了!

[中醫] 厥陰病概要

厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱,飢而不欲食,食則吐衄,下之利不止。 (326)

關於消渴,劉老認為其源為「風火相搧燒灼津液,故臟燥無液」,柯琴認為「木鬱而不得出,內而化熱,盜竊母氣以制火,故消渴」。思考中醫提到消渴之原因在於水分不得上達,在厥陰病中則是因為肝失條達失疏泄,會造成腎水無法藉由肝脾之上輸東昇到心,故渴。柯琴與劉老的說法認為厥陰內有熱,併有陰虛的情況存在。而思考中醫的小劉之說法,則認為主要為輸送的問題。

劉老與柯琴均提到消渴一症,與少陽咽乾為程度上的差別。厥陰、少陽均為少陽相火內發,在內則為厥陰,在外則為少陽。柯琴說厥陰之地, 相火遊行之區也, 其本氣則為少火。若風寒燥濕之邪一入其境, 悉化為熱, 即是壯火。其少火為一身之生機, 而壯火為心腹之大患。且其地面通達三焦, 邪犯上焦, 則氣上撞心, 心中疼熱, 消渴口爛, 咽痛喉痹。逼入中焦, 即手足厥冷,脈微欲絕, 饑不欲食, 食即吐蛔。移禍下焦, 則熱利下重, 或便膿血,為害非淺, 猶跋扈之師矣。仲景制烏梅丸方, 寒熱並用, 攻補兼施, 通理氣血, 調和三焦, 為平治厥陰之主方, 猶總督內地之大帥也當代傷寒家李克紹先生亦從之,云:心包不能敷布心火,風煽火熾,獨盛於上,所以心中疼熱,焦灼攣急。厥陰之陰本來就少,又被火灼,所以舌紅少苔,渴思飲水。又說:“水虛不能涵木,肝氣又因風而動,必氣上撞心,淩胃克脾,饑而不欲食,食即嘔吐。火熾於上而不下達,肝氣又上逆,所以膈上雖然有熱,而膈下已隱伏著無形之寒。

總結來說,厥陰病機便在於「陰陽不相接」,若上下不交接則為上熱下寒的烏梅丸症,若內外不交通則為厥。然而陰陽不交通之原因在於主疏泄的肝出了問題。「肝主疏泄而藏血,藏血是疏泄的基礎,疏泄是藏血的功能表現。肝的疏泄功能全賴血之濡養;肝血的濡養作用,有賴肝的疏泄才能發揮。肝家鬱,即氣滯血瘀,則疏泄與藏血失調。疏泄失調,則坎中之陽虧損而下寒;藏血失調,則離中之陰虧損而上熱。此時,當升而不得升,當降者不得降,當變化者不得變化,致使形成陰陽各走其偏而上熱下寒之局面。」此一說與前面相對照,相火何以內發,在少陽則因少陽氣機不利而化火,在厥陰則為水不涵木。因此柯琴說兩者併為相火之問題。水不涵木有兩種情況,一為在下之寒凝水則不升,一則與真陰虧損有關。傷寒論中提到的主要以下有寒邪為主,故烏梅丸主要以溫下清上為主要方向。若屬真陰虧損則與溫病之厥陰病有關

[中醫] 金匱傷寒水飲之我見

金匱及傷寒將津液的問題簡單的分成了三大部分:濕病、飲病、水病。絕大部分在金匱立有章節討論。可參考老師在「傷寒論義理探要」的水飲一章,或可參照「神農本草經義理探討」中茯苓一節。其他參考的期刊及書本詳列在後。『濕』、『飲』、『水』三個來源相同的病理產物,其pathophysiology是不大相同的。其病性有許多相同點,卻也因病因病機不同而在病位及症狀甚至用藥上有許多不同。「病痰飲者,當以溫藥和之。」這是金匱中痰飲篇提到的治療原則,濕為陰邪,故治療上得以溫藥去溫之。然而臨床上其千變萬化,卻不脫其範疇。

一. 表水飲病
在表水液病:主要為金匱風水、皮水及濕病、溢飲幾篇,正如金匱提到「血不利則為水」,在表營陰的鬱滯造成血脈的不暢、氣化不利,因此久而水液從脈道外溢造成水液病。或有外感濕邪閉鬱營陰,更造成津液代謝問題。因此藥物上多以苦味藥、辛味藥為主,提振肺衛、推動營陰鬱滯。若影響層面到達中焦脾胃,可以加入甘味藥補脾健脾。如同內經所說「濕淫於內,至以苦熱,佐以酸淡,以苦燥之,以淡瀉之」。

1. 濕邪:如霧無形,濕度大為其特色。可外感濕邪或因津液鍊失常產生。『金匱』濕家一篇談到其表現特色為『濕家之為病,一身盡疼,發熱,身色如熏黃也。』又提到『太陽病,關節疼痛而煩,脈沉而細者,此名濕痺。』『病者一身盡疼,發熱,日晡所劇者,名風濕。』。可知在實質上可以分成兩個層面來談,外感寒濕、濕停於裡。表現上也有所不同,在表寒濕以發熱惡寒、身重、骨節疼痛劇烈為主症,在裡則以小便不利大便反快,甚而黃疸、痹痛、帶下。這邊先討論在表的濕邪,並與在表水飲相做比較,里濕部分後面再談。至於在表濕熱容溫病再做探討。

①. 麻黃湯系列:麻黃加朮湯(主治濕家身煩疼)、麻黃杏仁薏苡甘草湯(病者一身盡疼,發熱,日晡所劇者,名風濕。)主要以麻黃杏仁藥對為主,若在表寒濕重甚,則以桂枝辛溫入肺通陽推動陽氣,助麻黃杏仁除營陰受寒濕鬱滯,再以白朮除濕,正如尤怡為說「白朮的麻黃可達表除濕」。至於麻黃杏仁薏苡甘草湯,根據本經疏證的說法,其為外有風濕、內有陽明鬱熱(因發熱日晡所劇),故以甘寒的薏苡仁入脾清濕同時去熱鬱。

②. 桂枝附子湯、白朮附子湯、甘草附子湯系列:比起前面麻黃湯加減系列,此處有附子的方劑中,共同的特色便是其「身疼痛、摰痛不得屈伸」的情形更加嚴重。可以的之其在表寒濕鬱滯的情形相形之下,以非汗出可解。又如桂枝附子湯中條文其脈浮虛而澀;另外,此三條除了白朮附子湯以「大便硬、小便自利」,其餘兩條應有小便不利的症狀。故加入炮附子於劑中,取其溫陽利水之功。(附子炮用走表去濕利強,生用回陽救逆力強)。然而白朮附子湯為何「大便硬、小便自利」則加朮去桂?

③. 防己黃耆湯,主治「風濕,脈浮身重,汗出惡風者」,其身疼痛情形比起前幾條輕鬆許多,但多了汗出惡風的表虛症,又其身重。可以推測其有表衛虛損的情形,而其原因是來自於中焦的脾虛,因此重用白朮七兩半除濕健脾,黃耆暢脾胃之陽、固衛氣,本經疏證提提到兩者合用的機轉在於「白朮守中,黃耆行外」、「用耆以自本行標、用朮以自標行本」。防己辛溫,本經疏證稱之可治上焦之閉、下焦之脹,故知其作用因為入脾去濕、入肺通調水道,使水得入正途,二便得通。

④. 又比較風水一節,使用防己黃耆湯的條文『風水,脈浮身腫,汗出惡風者。』亦可知其風水與風濕兩症最大差別在於腫與不腫,然而用藥上,仍需求其病機,而非因病名不同而藥不同。

⑤. 濕病提綱中已然提到「小便不利」之症狀,然而在條文中可見到有「小便不利」的有桂枝附子湯、甘草附子湯,然而我們應可推測防己黃耆湯症狀應也有小便不利的症狀,因其已傷中焦之脾。此外,此幾條均無提到「渴」之症狀。

2. 水邪、飲邪:濕邪如霧而無形,然而久而聚為水、為飲。一般定義上以有固定地點的為飲,廣泛、全面的為水。

①. 風水:
初起風水,為外感風邪「風氣相擊,身體洪腫」,外邪阻滯營陰造成津液輸布不行。「風水,脈浮,骨節疼痛,惡風。」「風水惡風,一身悉腫,脈浮不渴,續自汗出,越婢湯主之」外有表邪故惡風惡寒而脈浮;營陰鬱滯故身痛、骨節疼痛;津液輸布失調而水停於經絡腠理之間,故腫。此處汗出暗示其表衛不固,因此藥物不可使用大汗出的麻黃湯系列。太陽病,脈浮而緊,法當骨節疼痛,反不痛,身體反重而痠,其人不渴,汗出即愈,此為風水。」此條中又與前述之機轉略有不同,太陽病脈浮緊,故知有風寒束表,本當有身疼痛,然此處則不痛,卻以重而酸甚者腫來表現,可知以水濕為主,而寒邪反而為次要的問題。治療上,金匱提出越婢湯及防己黃耆湯來治療風水,防己黃耆湯已在濕病一篇出現過,此時治療風水之病亦用之,前言已談過,防己黃耆湯治療水濕時機在於合併表衛虛、脾虛情況,因此跟越婢湯比起來,其表症諸如惡寒發熱、骨節疼痛減少許多,而其中焦濕滯的症狀應該會增加。越婢湯以麻黃加石膏此一藥對為主,重劑量(6)的麻黃除營陰之鬱滯而利水,石膏清熱並監制麻黃之溫燥,並加生姜大棗甘草調和營衛。「寸口脈沉滑者,中有水氣,面目腫大有熱,名曰風水。視人之目窠上微擁,如蠶新臥起狀,其頸脈動,時時咳,按其手足上,陷而不起。」此條其脈反沈滑,其症以面目腫大、四肢按之陷而不起為主,可知其水濕更為嚴重。此條金匱並未列出治法,可以參照里水條文。「裡水者,一身面目黃腫,其脈沉,小便不利,越婢加朮湯主之,甘草麻黃湯亦主之。」里水,其脈沈,其腫亦如上條所述比起前面越婢湯及防己黃耆湯的症狀更為明顯,甚至出現小便不利之症狀,仲景以越婢加朮湯及甘草麻黃湯共同治療,比較越婢加朮湯及越婢湯的條文,可以發現除了腫之症狀外,越婢加朮湯以里水為標題,更多了小便不利一症,故知其影響層面以達中焦脾胃,故加入白朮燥濕健脾。甘草麻黃湯

②. 皮水:
「皮水其脈亦浮,外證膚腫,按之沒指,不惡風,其腹如鼓,不渴,當發其汗。」此處皮水之症其實已然跟前一條風水相差無幾,然而「渴而不惡寒,皮水也」,因此可知皮水與風水最大的差別在於「惡寒」與「渴」。「皮水為病,四肢腫,水氣在皮膚中,四肢聶聶動者,防己茯苓湯主之。」防己茯苓湯組成除了防己、黃耆,更有茯苓、桂枝,與防己黃耆湯最大的不同便在於此。桂枝辛溫、茯苓甘平,桂枝入心通陽以利水從肺入水道;茯苓入脾健脾以利水,並可助水從下焦直道中而出。

③. 溢飲:
「飲水流行,歸於四肢,當汗出而不汗出,身體疼痛,謂之溢飲。」「病溢飲者,當發其汗,大青龍湯主之;小青龍湯亦主之。」溢飲與濕病、風水病頗為類似,此處提出做一比較。溢飲、濕病與水病最重要的差表在於「水腫」,溢飲與濕病在症狀上更難以區別。金匱提出治濕病的麻黃加朮湯與麻黃杏仁薏苡甘草湯在此可與大青龍湯、小青龍湯做個比較。筆者認為此四方在此表濕、飲症為一系列的用藥。在表寒濕重者,可用麻黃加朮湯除表風寒造成營陰鬱滯並除表濕;若內以化熱若裡熱為盛者,則以麻黃杏仁薏苡甘草湯;若內熱以成、在表寒濕仍盛,可以大青龍湯治療;若未化熱,水飲內侵,內外皆有飲,可與小青龍湯。

④. 黃汗歷節:
「黃汗其脈沉遲,身發熱,胸滿,四肢頭面腫,久不愈,必致癰膿。」「黃汗之病,兩脛自冷;假令發熱,此屬歷節。」黃汗與歷節在金匱要略水病及歷節病中出現,其病機為「榮氣不通,衛不獨行,營衛俱微,三焦無所御,四屬斷絕」,簡單的說就是營衛為風濕閉鬱而鬱熱在裡,然而歷節黃汗仍有所不同,其鑑別診斷如上「兩脛發熱」為歷節,「兩脛自冷」為黃汗。病機如金鑒所述「風勝則歷節,濕勝則黃汗」,故風勝則痛甚。「病歷節,不可屈伸,疼痛,烏頭湯主之。」(烏頭湯:麻黃芍藥黃耆各三兩甘草川烏(咀,以蜜二升,煎取一升,即出烏頭)五枚右五味) 。方以烏頭為附子之母,性辛溫,然本草求真認為其功重在逐風,故烏頭湯用之;更加麻黃除營陰鬱滯,黃耆入中焦脾胃生營衛之源。
「諸肢節疼痛,身體尪羸,腳腫如脫,頭眩短氣,溫溫欲吐,桂枝芍藥知母湯主之。」同樣有表風濕症狀枝節疼痛、身體尪羸、腳腫如脫,症狀更有頭眩短氣、溫溫欲吐的裡症,故方雖除了在外表風濕未解,營陰鬱滯更加嚴重,甚而出現津液輸布障礙,故藥以桂枝湯為底方調和營衛,去大棗,加上麻黃除營陰鬱滯,白朮去表裡濕邪並補脾,防風在外去除風邪,炮附子溫陽去寒除在外之水,全方再加入知母苦寒又可生津液益陰清熱。
「若身重,汗出已輒輕者,久久必身目閏,目閏即胸中痛,又從腰以上必汗出,下無汗,腰髖弛痛,如有物在皮中狀,劇者不能食,身疼重,煩燥,小便不利,此為黃汗,桂枝加黃耆湯主之。」「黃汗之為病,身體腫,發熱,汗出而渴,狀如風水,汗沾衣,色正黃如蘗汁,脈自沉,何從得之?師曰:以汗出入水中浴,水從汗孔入得之,宜黃耆芍藥桂枝苦酒湯主之。」此兩條為水濕鬱滯肌腠,衛鬱營熱,交蒸而致,病機以營衛不調為主,故兩者皆有桂枝湯的影子,差別在於嚴重性,桂枝加黃耆湯其症更見小便不利、煩躁等。然在黃疸一篇中,又可見到「諸黃家病,但利其小便,假令脈浮者,當以汗解之,宜桂枝加黃耆湯主之。」故知,其黃汗需與一般黃疸病做區別,一則為營衛不合、水濕在外鬱而化熱,一則在內濕熱蒸騰發黃。病因雖不同,然若黃汗病其熱益盛,仍須加入清濕熱藥物如梔子、黃柏等。

比較風水、皮水、里水、溢飲與前言濕病,可以見得為一系列的疾病,或為不同疾病的病程。仲景使用藥物上,兩者皆可分成三個層面,最外層的麻黃系列藥物,諸如麻黃加朮湯、越婢湯、越婢加朮湯、大小青龍湯,濕病有桂枝、白朮、甘草附子湯三個方處理寒濕鬱滯嚴重而兼有陽虛症狀的濕病,而兩者皆有處理兼有中焦問題的防己黃耆湯,而水病另有處理兼夾肺脾兩虛的防己茯苓湯。由此可知,在表之津液病多由外解,故方中多用麻黃系列藥物,嚴重者加入白朮去濕;而少用茯苓。除了防己黃耆湯與防己茯苓湯為中焦、肺脾問題為主,桂枝、白朮、甘草附子湯三方處理寒重陽虛故捨麻黃。

二. 中焦
在中焦水飲篇,內容涵蓋了金匱痰飲咳嗽篇、水病篇、消渴篇、嘔篇及傷寒論中諸多條文。

l 茯苓解:
茯苓,上品,甘、平,無毒。利小便,久服安魂養神,不飢延年。主胸脅逆氣,憂恚驚邪恐悸,心下結痛,寒熱煩滿咳逆,口焦舌乾。本經疏證稱其「甘先入脾,功在中土」,可「陰中吸陽以歸陰」、「陽中引陰以歸陽」。故入脾助脾運化陰液,以輸布至心肺,心乃得用,水可的輸布,故又可治憂恚驚邪恐悸,心下結痛,寒熱煩滿咳逆,口焦舌乾。
仲景使用茯苓之方子頗多,多用以治水,如苓桂朮甘湯、五苓散等。在其他方劑加減中,提常提到小便不利、心下悸而加入茯苓,如小柴胡湯、小青龍湯。
傷寒論中,以茯苓治水,多因中焦脾土不制水。其脾不制水為其運化、輸布陰液的能力下降。故若兼陽之不足,則與桂枝配伍,如苓桂系列諸方;如濕更盛,則與白朮配伍,如真武湯、附子湯。或者三者相併如苓桂朮甘湯、五苓散。
比較起其他常用補脾的藥物,人參甘微寒入脾陰益氣生津,多用於脾陰液虧損、脾氣不足,故以參健脾益氣生陰液,通常與實質津液流失有關;黃耆甘溫入脾,可暢脾胃之陽「送蒸腐之水穀使歸下焦,還反生衛」,可知其以營衛之氣為主,可助營衛上源使營衛輸布向外達表;飴糖甘、大溫,可補虛乏,入脾補血之上源,故建中湯用之;大棗甘平,可「安中養脾、助十二經、平胃氣、通九竅、補少氣、少津液」,故主要用以補脾之津液、營衛之本,然而若邪實則少用,恐其滯中;甘草甘平,亦可健脾利氣,而不礙邪;白朮苦溫,可去濕健脾,然其以苦瀉為補,去濕力強兼走內外,故性燥。本經疏證比較上述幾味藥「朮能去濕,不能滋燥;耆能充外,不能守內;參草能滋燥能守內,又與血無干。」故知兼有健脾、使陰液輸布恢復正常,又無燥性,獨有茯苓一味。然則茯苓利水其功在於健脾,又其性味甘平,不溫不燥,故在水可治水,在虛可健脾。
小青龍湯症若小便不利,去麻黃加茯苓;小柴胡湯症若小便不利,去芩加苓;真武湯症若小便利,則去茯苓。可以知道,茯苓健脾可致小便出。

l 桂枝、茯苓藥對:
桂枝在使用在水病必與茯苓或白朮配伍,使用桂枝與茯苓配伍去水邪的機轉在於桂枝通陽助水之氣化,茯苓健脾而助運化水濕,單純桂枝無法運化停滯水,而單用茯苓無法氣化以運化之水,故兩藥合用,將水分由脾運化後再透過桂枝通陽行氣化之功。以茯苓甘草湯為例,方中單用桂枝茯苓生薑甘草,治療心下悸,其水在中上焦,由此可知桂枝茯苓治水以中上焦為主。若停滯嚴重如同洪水氾濫之水邪,便無法單純以運化的方式去除。故若水停滯嚴重,可加入白朮燥濕,將水邪拉至脈道。水邪停滯在下焦或在表光苓桂也不夠用,可加入澤瀉、豬苓直接拉至小便出。另外一個使用苓桂的關鍵症狀在於水氣上逆或心悸,苓桂朮甘湯的「
心下逆滿,氣上衝胸」、苓桂草棗湯的「臍下悸者,欲作奔豚」、苓桂五味甘草湯「氣從少腹衝胸」、諸種水氣上衝或心悸的症狀為心陽不制水而做,故須有桂枝振陽氣,若更加嚴重,便如真武湯以附子治之。

l 白朮解
「白朮上品,苦、溫,無毒。主風寒濕痺,死肌、痙、疸。止汗、除熱、消食。」別錄「主風寒濕痺死肌,氣厚而味兼辛散,能除邪而利筋脈肌膚也,其氣烈而芳香四達,故能達於肌膚筋脈,而不專於中宮。」又本經別錄提到白朮可「逐皮間風水結腫」,在白朮附子湯服法中提到「急是朮附並走皮中,逐水氣未得除故耳。」由上可知,白朮燥濕之力不只在中焦脾胃,更在皮膚腠裡之間。仲景使用此藥多在水飲症,有與茯苓配伍,如五苓散、苓桂朮甘湯,處理中焦脾虛有水飲;有與澤瀉配伍,如澤瀉湯,強調去除中焦濕滯嚴重;與附子配伍,如白朮附子湯、真武湯則可去內外之水;有與枳實配伍,如枳朮湯,在去結聚之水飲;與麻黃配伍,如越婢加朮湯、麻黃加朮湯,去在表濕邪;與黃耆配伍,如防己黃耆湯,健脾去濕。
白朮其
燥濕力強,又其為苦味藥,推動營血力量較強,故常用於濕滯較重的病人。故濕邪重甚而阻礙陽氣多用之,如澤瀉湯、五苓散、苓桂朮甘湯多有眩暈之症,而有眩暈症無白朮者,多有薑,可知其水在胃中非白朮可治。又其去濕之功,可內可外,故在表濕邪、在裡水飲均可用之。
然而
本草逢原認為白朮補脾除濕之力盛,然益陰之力虧,故若為脾虛無濕者,禁用之。

苓桂朮甘湯:

l 傷寒若吐若下後,心下逆滿,氣上衝胸,起則頭眩,脈沉緊,發汗則動經,身為振振搖者,茯苓桂枝白朮甘草湯主之。」根據劉渡舟的說法,氣上衝胸為水氣趁於心陽虛不制水,因而上衝。然又病心下逆滿,其因為中焦氣機痞塞不通;起而頭眩因於水干清陽不升。「心下有痰飲,胸脅支滿,目眩,苓桂朮甘湯主之。」又此條出現目眩、胸脅支滿之症,故知其水可在心下、可在胸脅,但其心陽虛不制水則為根本。故方用苓桂朮甘湯茯苓四兩桂枝三兩白朮二兩甘草(炙)二兩),以桂枝辛溫提振陽氣,炙甘草甘平補心陽、健脾土,白朮急去水邪燥濕健脾,茯苓健脾而利水。然其文後提示症狀「發汗則動經,身為振振搖者」,王旭高認為此症與真武湯「太陽病發汗,汗出不解,其人仍發熱,心下悸,頭眩身潤動,振振欲擗地者」,相差在陽虛症狀嚴重程度。故若出現水邪益盛、陽氣更虛,甚至出現如「少陰病,二、三日不已,至四、五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下痢者。」則以真武湯治之,此為陽虛嚴重,水已從原本心下、胸脅處氾濫全身。

l 「夫短氣有微飲,當從小便去之,芩桂朮甘湯主之。腎氣丸亦主之。」此條更提出在裡水氣病的治療法當先利小便。然後條提出與腎氣丸的比較,有醫家提出其病機差別在於心、腎,其症狀差別在於短氣。呼氣短則為病在心肺;吸氣短病在腎。然其治療均為「從小便去」。

茯苓甘草湯:

l 「傷寒,厥而心下悸,宜先治水,當服茯苓甘草湯,卻治其厥,不爾,水漬入胃,必作痢也。」心下悸,是水在心下而犯於心;厥為中焦水寒盛而阻遏陽氣外達。由於病因在水,故除水為當務之急。王旭高認為此方症雖有厥之症,然並未到「發汗則動經,身為振振搖者」的苓桂朮甘湯症或「頭眩身潤動,振振欲擗地者」真武湯症。方仍以苓桂藥對為主,而以生姜入胃辛散其水邪,而非白朮直折其濕。

l 至於「傷寒汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草湯主之。」提示了茯苓甘草湯與五苓散的差別。比起五苓散,此條一無小便不利、二無渴,其水在中上焦為主,並以阻遏陽氣、氣化不行為重點,故不用豬苓、澤瀉利在下之水,而以生姜辛散在上水邪。

苓桂甘棗湯證:

發汗後,其人臍下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大棗湯主之。」臍下悸為在下之水不受陽制而上衝,故知其為心陽虛、脾虛不制水。其水在下焦,故方重用茯苓、桂枝,以制在下之水。水非在中,故不用白朮;水將上沖,故以大棗、甘草建其中,培土以制水。
劉渡舟提到水悸並有三:氣上衝胸,治以
苓桂朮甘湯;心下悸治以茯苓甘草湯;臍下悸治以苓桂甘棗湯。

澤瀉湯/茯苓澤瀉湯

l 「心下有支飲,其人苦冒眩,澤瀉湯主之。」若病人同時出現「苦冒眩」清陽不升之症,其濕更盛。條文簡略,僅有「苦冒眩」一症,此為仲景特別強調其水氣干清陽而上犯頭目的病機,故急則治其標,故單純以白朮、澤瀉,燥濕、利水。然劉渡舟提到若其症較緩,並兼有其他支飲之症,可與苓桂朮甘湯加澤瀉或單用苓桂朮甘湯可已。

l 「胃反,吐而渴欲飲水者,茯苓澤瀉湯主之。」(茯苓澤瀉湯:茯苓半斤 澤瀉四兩 甘草二兩 桂枝二兩 白朮三兩 生薑四兩上六味),此處重要症狀有吐、渴欲飲水,前面已經談過吐而不渴為支飲,此處吐反而渴又謂之有飲,何也?尤怡解釋前面嘔後渴是嘔已止,而此條為嘔未解已渴,故知仍有邪在裡,而津液無法氣化故渴而欲飲。故應有如五苓散症「水入則吐」之症。其中焦有水,故如五苓散之治,以苓桂朮甘湯合用健脾利水通陽,水盛故以澤瀉利之,又其症有嘔故入生姜散水邪治嘔。與茯苓甘草湯相比,其症無悸而以吐後渴為主,同有氣化不行、水停之實,而此條其水更有水逆之症,故入澤瀉、白朮燥濕利水。

五苓散:

l 五苓散:豬苓(去黑皮)十八銖茯苓十八銖澤瀉一兩六銖白朮十八銖桂半兩右五味為散,更於臼中杵之,白飲和方寸匕服之,日三服,多飲暖水,汗出癒。

l 澤瀉解:本經「上品,性味:甘、寒,無毒。主風寒濕痺,乳難,消水。養五臟益氣力,肥健,久服耳目聰明不飢,延年輕身面生光,能行水上。」別錄「乃通利脾胃之藥,以其淡滲能利水中之土,水去則土燥而氣衝。」本經疏證稱其為下焦藥,可入脾飲在下使水使之上,使在上之水隨氣通調而下瀉。」故知其利水能力仍以脾運化水道為主,然而其治水之功在於使水道上下得通,而在上之水可下。其利小便的功能比起茯苓更為強大。仲景用之在於五苓散、豬苓湯、腎氣丸、茯苓澤瀉湯、澤瀉湯。茯苓之功以健脾為先,助脾運化水液得用,而能利小便;澤瀉入脾以水道通為主,而能利小便。又劉渡舟提到澤瀉功能還能堅肝腎,故瀉水兼可堅陰。

l 豬苓解:本經「上品,甘、平,無毒。主痎瘧,蠱疰不祥。利水道,久服輕身耐老。」本經疏證稱其能「入脾起陰氣以和陽化水」,劉渡舟稱其可利腎中之水、清腎中之熱。故與茯苓相比,其利水之功以下焦為主,並兼有清熱之效。

l 「太陽病,發汗後, 大汗出, 胃中乾, 煩躁不得眠, 欲得飲水者, 少少與飲之, 令胃氣和則愈。若脈浮, 小便不利, 發熱消渴者, 五苓散主之。(71)」可知其半段條文所述為大汗後傷津液而胃中乾,煩躁不得眠而喜飲。此時正確的治法是給予飲水補充水分而癒。而後半段,同樣煩渴若合併小便不利,則可知為有水氣,則需給予五苓散治療,此則提出作為鑑別診斷。故臨床上,可見病人同時有太陽表症卻同時有煩渴、小便不利,此時需考慮內有水氣的問題,可與五苓散。楊中賢亦提出太陽表症並無渴,若渴喜飲,則須考慮其他問題所造成。

l 此條可以比較金匱嘔篇「嘔吐而病在膈上,後思水者,解,急與之。思水者,豬苓散主之。」一則為大汗出後胃中乾,此則為嘔吐後胃中缺水,其豬苓散組成與服法為「豬苓、茯苓、白朮各等分上三味,杵為散,飲服方寸匕」,此則以豬苓散幫助入胃之津液運化,以茯苓、白朮助脾行水,加入豬苓利小便而清下焦之熱,水得其通路方可上下,而後飲而不懼其脾不化水。

l 本以下之,故心下痞,與瀉心湯。痞不解,其人渴而口燥煩,小便不利者,五苓散主之。(156)」此則為「水痞」之症,胃中水飲作痞,故瀉心湯不解,須以健脾利水為主的五苓散解之。「傷寒汗出,解之後,胃中不和,心下痞硬,乾噫食臭,脅下有水氣,腹中雷鳴下痢者,生薑瀉心湯主之。」與生姜瀉心湯相比,此條五苓散症更有煩渴、小便不利等水道不通之症;而無乾噫食臭、腹中雷鳴下痢,等水、熱之症。故仍須以利水為主。然而劉渡舟認為,可在五苓散中加入枳實或生姜,一如枳朮丸之意,一則取生姜辛散胃中之水。

l 中風發熱,六七日不解而煩,有表裏證,渴欲飲水,水入則吐者,名曰水逆,五苓散主之。(74)」此條名水逆,關鍵症狀在於渴欲飲水,但水入則吐。其渴之原因在於水不氣化。水入則吐,可知中焦水停。又外有表症,可見發熱惡寒等,故以五苓散表裡雙解。

l 假令瘦人臍下有悸,吐涎沫而癲眩,此水也,五苓散主之。(金匱痰飲篇)」此條名曰「水癲」。其症臍下悸,同於苓桂甘棗湯,知水在下焦;吐涎沫而癲眩,知其水泛於上而清陽被遏。故用五苓散通陽氣、在中除濕健脾、在下利水通小便。然而若此症陽氣遏抑更為嚴重,或陽不制水更作心悸,可換成苓桂朮甘湯或更進一步的真武湯。

l 傷寒論中比較少陰病與太陰病有以「渴」做區分,渴者屬少陰,不渴者屬太陰。因此可知其並在少陰病影響陽氣氣化水液則病渴,若單純為寒濕在中焦則不渴。霍亂頭痛,發熱身疼痛,熱多欲飲水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。(386)」此處屬太陰寒濕的理中湯不渴,而屬內有飲的五苓散便渴。

桂枝湯去桂加茯白朮湯:

l 「服桂枝湯或下之,仍頭項強痛,翕翕發熱,無汗,心下滿,微痛,小便不利者,桂枝湯去桂加茯白朮湯主之。」
劉渡舟稱此方治療水鬱發熱,外證「頭項強痛,翕翕發熱,無汗」為太陽經氣鬱而不宣,內證「心下滿,微痛,小便不利者」為水鬱氣結。他認為此條症狀來源在於「小便不利」。水不利則水氣相結,而後陽氣鬱而發熱。故條文後服用法記有「小便利則癒」。藥用白朮、茯苓、芍藥、生姜、大棗、甘草,與太陽蓄水的五苓散症相比,五苓散用桂枝旨在助陽氣行水,此去桂枝因此症為水氣相結而陽鬱;此方以陽氣鬱滯脈道不充故以芍藥「破陰凝布陽和」。而此不以豬苓、澤瀉利水,則因其水邪較輕,故單以茯苓、白朮燥濕助脾運化水濕為主。

豬苓湯:

l 滑石解:
本經:上品,甘、寒,無毒。主身熱泄澼,女子乳難,癃閉;蕩胃中積聚寒熱。利小便,益精氣,久服輕身,耐飢長年。本經疏證認為「於土中行肅降,此所謂利小便」故其利小便之功,來自肅降中焦之水。然而本草求真「然其開竅利濕, 不獨盡由小便而下; 蓋能上開腠理而發表 [腠理為肺所生] , 是除上中之濕熱; 下利便溺而行, 是除中下之濕熱; 熱去 則三焦寧而表裏安, 濕去則闌門通而陰陽利矣。」故其去水,不獨清中焦之水邪,而更至上中下三焦水邪均可處理,處理方式為利小便。

l 阿膠解:
「上品,甘、平,無毒。安胎,久服輕身益氣。主心腹內崩,勞極灑灑如瘧狀,腰腹痛,四肢酸疼,女子下血。」本經疏證稱其可「濬血之源」用以「生血之所,氣潰敗以不繼。」然而其用藥特性則為「倘若中焦無汁可化,則非其所能」故僅治「陰不虧而不化血者,不治血之化源枯竭者」。與當歸、地黃在血病做比較,阿膠主要功用在化陰為血;當歸為直接生血;地黃滋陰生血。黃煌建議臨床使用關鍵在於「出血」,其出血以便血、尿血為主。

l 脈浮發熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之。(金匱消渴篇)

l 「陽明病,脈浮而緊,咽燥口苦,腹滿而喘,發熱汗出,不惡寒反惡熱,身重。若發汗則躁,心憒憒反語。若加溫鍼,心怵惕煩躁不得眠。若下之,則胃中空虛,客氣動膈,心中懊,舌上胎者,梔子豉湯主之。若渴欲飲水,口乾舌燥者,白虎加人參湯主之。若脈浮發熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之。陽明病,汗出多而渴者,不可與豬苓湯,以汗多胃中燥,豬苓湯利其小便故也。」此條提出陽明病的疾病轉歸,其中包含了上焦胸隔虛熱的症,內有實熱的白虎湯症。文後更提出豬苓湯來與之對比,歷代醫家認為豬苓湯治療的病機在於內有熱與水互結而傷陰,故使用豬苓湯利水育陰。

l 「少陰病,下痢六、七日,咳而嘔渴,心煩不得眠者,豬苓湯主之。」此症為少陰熱化之症,須與黃連阿膠湯做比較。「少陰病,得之二、三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之。」黃連阿膠湯為陰虛火旺之症,故以芩連清熱,芍藥、阿破陰凝、實脈道,化陰為血。雞子黃血肉有情之品,為充陰血生化之源。而此症,同為心煩不得眠虛熱之症,更有嘔、渴之症,或更兼小便不利、渴欲飲水水入不多。水熱相結在中,故以豬苓湯利水育陰。

腎著之病,其人身體重,腰中冷,如坐水中,形如水狀,反不渴,小便自利,飲食如故,病屬下焦,身勞汗出,衣裡冷濕,久久得之,腰以下冷痛,腹重如帶五千錢,乾薑苓朮湯主之。(甘草乾薑茯苓白朮湯甘草二兩白朮二兩乾薑四兩茯苓四兩右四味)歷代醫家認為此條的病機在於陽氣不行、寒濕停滯腰部更有脾腎陽虛。故藥物使用乾薑通經去經絡之濕邪,茯苓助脾運化水濕,白朮燥濕處理腰部水濕停滯,炙甘草補中助陽氣。

「嘔家本渴,渴者為欲解,今反不渴,心下有支飲故也。小半夏湯主之。」此條前半段在金匱「嘔病」篇亦提出討論過,以鑑別嘔的原因。若「嘔而不渴」,可知其內有水,故以半夏、生姜止嘔並除心下、膈間之水。此處水邪尚輕,主症以嘔為主,若出現其他水症兼症,便如「卒嘔吐,心下痞,膈間有水,眩悸者,小半夏加茯苓湯主之。」故加入茯苓補脾利水。然而同樣有眩、悸兩症,卻不加桂朮二藥,可知其苓桂朮三者合用在於陽虛、水氣上逆之症。若陽不虛而僅有水飲停滯,單用茯苓助脾利水可已。

補充。

l 渴辨:
「渴而不欲飲或飲不多」為仲景用以辨別熱與飲的辨別點,劉渡舟及黃煌亦提到飲家之舌必滑而津液多。此與熱傷津液而渴,其舌必乾而無津有很大的差別。然而雖然其舌水多,然而其水卻無法利用,故仍覺口渴或口乾。若其口乾欲飲,卻依然飲不多,或水入即吐、腹脹。然而話雖如此,仲景在水飲病中有關渴的用藥,至今仍無醫家找出確切用藥的依據。以金匱與傷寒中分析,我們僅可知「濕邪」不渴,飲邪較易生渴可。前文提過少陰病渴而太陰病不可,可以用以區別水飲所在位置,若在下焦可能更阻礙陽氣氣化水飲,故渴。而太陰病中焦寒濕則不渴。黃煌認為白朮可治渴,然而卻也找不到證據。故此我們暫時推測,仲景以「渴不喜飲」作為水液病的鑑別診斷依據,而若確知其為水病,則以其他症狀分別病機用藥。水得氣化則不渴,無水停滯而更無其他如小便不利、心悸、暈眩的問題。

l 防己黃耆湯與防己茯苓湯
防己黃耆湯,主治「風濕,脈浮身重,汗出惡風者」,其身疼痛情形比起前幾條輕鬆許多,但多了汗出惡風的表虛症,又其身重。可以推測其有表衛虛損的情形,而其原因是來自於中焦的脾虛,因此白朮除濕健脾,黃耆暢脾胃之陽、固衛氣,本經疏證提提到兩者合用的機轉在於「白朮守中,黃耆行外」、「用耆以自本行標、用朮以自標行本」,然而兩者對在外之水邪均有去除的力道。防己辛溫,本經疏證稱之可治上焦之閉、下焦之脹,故知其作用因為入脾去濕、入肺通調水道,使水得入正途,二便得通。
文後服用法提到「服後當如蟲行皮中」其感覺似乎與前面白朮附子湯「一服覺身痺,半日許,再服,三服都盡,其人如冒狀」相似。兩方均有白朮。本經別錄提到白朮可「逐皮間風水結腫」又仲景解釋「急是朮附並走皮中,逐水氣未得除故耳。」故知此為白朮的作用。又「溫令微汗,差。」其除濕之功亦以向外汗出之。然而為何其「從腰下如冰」?參照<方機>「水病小便難,腰以下腫或及陰,難屈伸者」得知其水可在腰以下,故腰下如冰。
黃煌在五時味藥證中提到使用防己的時機在於下肢浮腫、水濕在關節,故其與同為辛溫藥的桂枝相比,其去水邪的功能重在下肢及關節,而桂枝則在全身陽氣輸布的問題。故此方以黃耆、白朮從中土達外除濕健脾,防己辛溫利全身之濕使之從小便出。
皮水為病,四肢腫,水氣在皮膚中,四肢聶聶動者,防己茯苓湯主之。」防己茯苓湯組成有防己、黃耆、茯苓、桂枝、甘草,桂枝茯苓此一藥對,為仲景使用在中焦水病的基本藥對,故知其水源頭在中焦。然而與防己黃耆湯相比,兩方均使用黃耆、防己處理在外表虛而有水濕的問題,,桂枝茯苓如前所述,少了白朮、姜、棗。此方不用白朮,而重用茯苓,歷代醫家多無著墨。推測應為此處「四肢腫而聶聶動」其水勢急而陽益虛,故即以茯苓、桂枝去水通陽,故不須白朮燥濕之法。去薑棗之理亦同。

2007年2月12日

弔 ! 勿忘228


勿忘二二八
不為了仇恨 而為了寬恕

槍響的那一刻
帶走了 誰家的阿爸
帶走了 誰家的兒子
也帶走了台灣人的中國心

是宿命
註定了百年的悲情

故人已遠
來不及道別 已埋冤
吻別蒼天 哲人留下英雄淚

束縛了半百年
睜著看不見的雙眼
沒有聲音 還是有口難言
疲憊的嘶吼
只因為未曾開啟的雙耳
仍聽不見

弔唁 逐漸遠去的 昨天
只因 學不會 以古為鑑

沉思 半世紀後 今天
低吟著傷痛 結疤的傷口

寬恕 掙脫宿命的明天
合什 放手心中思念

弔 勿忘228

Created by HugoLin

2007年2月8日

[旅遊] 日本 關西散策 卷一 <関西へ行きます>

;寫在前面:在開始寫整個關西散策前要先感謝一下Hanks,能跟他一同出遊是個愉快的經驗。另外,Hanks的照片比起我的真的是好太多了!因此徵得Hanks的同意,我就直接連結他的Flikr的照片。大家如果有興趣看全size的圖,請連結到Hanks的Flickr囉!

1/12早上四點多,拖著還沒睡醒的身體,從台中車站搭客運前往已經十年沒有去的中正機場。兩個小時的路程說來不長,已經興奮的沒有睡意的我,一直跟Hanks討論著「關西散策」的計畫。到了機場,不過才六點多的機場已經是人來人往了。托運完行李、出關、登機,對我這個十多年沒出國的來說,真的是很新鮮,還好有個識途老馬Hanks帶著走。八點四十分,在晴朗的天空下,飛機準時起飛前往我們這次的目的地關西空港。
關西散策 Day1過了兩個小時的航程,終於見到日本的國土了。根據飛行中看到的景象跟google map來配合,這架西北航空應該是從九州南邊沿著海岸線飛行,最後沿著四國的海岸,繞行淡路島進入大阪灣。沿著淡路島的東岸順時針向北,繞經神戶空港(也就是左圖),最後向西南方向降落關西空港。關西空港真的是個超大的機場,從我們下機的南翼到中間主體大樓出關,還得要坐一段機場內的小電車呢!
一落地出了飛機就感覺到清爽乾燥的空氣,濕度低真的是感覺起來舒服多了!關西機場是填海造陸的作品剛剛完工沒幾年,不論是建築美感或裡面的動線架 構都蠻現代化的。我們搭乘的西北NW070登機門在最南端,從那到中間出關區域要搭乘聯絡電車呢!出關後從機場大樓只要走過一個天橋就到了車站大樓,要搭 乘JR或南海電鐵都很方面。我們出關之後先去JR換了事前買好的JR Pass好搭乘往京都的HARUKA號。另外,在機場大樓一樓還有Kansai thru pass購買的櫃臺。HARUKA列車每小時都有兩班,16分與46分各一班,我們出關後買完所有Pass只能搭到13:16那班車了。關西散策 Day1

HARUKA列車大概就像台鐵的自強號吧!停的站少、速度也蠻快的,另外價格也不低呢!我們是用2000円的JR west pass搭的,但是如果要零買票的話,就得要花個2980円,折合台幣也要快1000TWD。
從關西機場到京都搭HARUKA要七十幾分鐘,從機場小島過鐵橋到泉佐野,往東北邊經由大阪到京都。從關西機場到大阪之前,經過的大部分是郊區,所看到的房子多半是斜瓦屋頂的獨棟建築。讓初次來的日本的我,看了真的是羨慕極了。經過7o幾分鐘終於抵達了京都車站,京都車站不只是JR(也就是日本國鐵使用)在使用,而是一個N鐵共構的大車站,月台上同時有JR、新幹線還有私鐵的列車。我們14:30抵達車站,在月台邊就可以看到寄物的櫃子了,拖著行李是無法繼續殺向「宇治」的。寄物的費用根據櫃子大小從300-600円,我們要置放行李箱,沒得選擇只能一個人用一個XXL的囉!關西散策 Day1從京都到宇治搭新快速的JR只要不到半小時,老實說票價用零買的也只要三百多塊左右,用JR衝宇治還得要多付寄物的錢,回來之後檢討行程,總覺得這一段是可以再做改進的。往宇治的路上剛好遇到星期五下午,車上人算是不少了。我左邊作了一對情侶,右邊坐一個日本的小女生。偷偷瞄了一下小女生念的東西,應該是個小學生吧!日本小學生制服還真是有趣呀!宇治,到日本之後第一個景點。這個在京都南邊的小城鎮是源氏物語重要的場景,真的要逛的話大概花了一天也逛不完。時間有限因此只能挑幾個景點囉!我們選的是平等院、宇治上下神社,當然有名的宇治金時也是一定要的啦!沿著車站前的的宇治老街走到宇治橋邊,宇治川兩岸入冬後的枯藤老樹讓人駐足。過宇治橋就是圓通茶坊,雖然是寒冷的冬天,但是有名的宇治金時怎麼可以錯過呢?所謂宇治金時呢!就是用宇治的抹茶與金時的紅豆加上一些配料所作的甜點。照片上可以看到底層就是抹茶除了soft cream,上面配合著甜而不膩的金時紅豆,還有有點Q又有口感的抹茶湯圓,真的是搭配的恰到好處。雖然一份要價500円,卻讓我差點又再點一份呢!吃完宇治金時,我們帶著滿足的心情,沿著圓通茶屋旁的小徑向上走,目標宇治神社。感覺起來宇治那個區域似乎是有錢人住的區域,每一家幾乎都有庭院,庭院中停著都是名車。一路走上去不用幾百公尺的路程,從Lexus、BMW到BENZ都有。在小巷子中漫步,夾道的日式建築跟松樹,心情也跟著輕鬆起來。一路走到宇治神社,可惜因為在圓通茶屋花了太多時間,冬天的寺廟又早早就關了,宇治神社跟上神社就只能在外面看一看它的建築了。
關西散策 Day1從宇治神社走下來到宇治川岸邊,天色已經漸漸昏暗了。手持相機不夠穩定的我,已經難以避免快門降低之後所造成的手震了。這時候真的很希望也拿著Hanks像機前面那個Nikkor 18-200mm VR,看來這次出國之後會讓我更下定決心要敗一台單眼相機。在宇治橋較上游的是朝霧橋可以通往宇治川中的兩個小沙洲:橘島、塔之島。由於天色昏暗,我們只能遙遠的看著高高的十三重石塔。從橘島中間遙望宇治橋,在路燈的照耀下,比白天顯的更有味道。過了橘橋沿著平等院的圍牆走回宇治老街,天色已經完全暗了,而平等也來不及進去只能改天再來囉!
2006-1-12 下午 03-31-45_0066
2006-1-12 宇治
沿著宇治老街走回車站,天色已經全黑了。日本的商店真的是老早就打烊了,連個吃的東西都很難找。隨便找路邊找了間賣小炸物的攤子充點飢,告別宇治搭JR 回到京都。從京都車站到我們的飯店Chatolet inn要搭地鐵烏丸線到烏丸御池站,出地鐵站走到飯店也不過五到十分鐘,整個交通動線算是很方便的。
這間飯店是我們在Jalen定到的,之前網路上好像沒找到台灣的網友住過的感想,若不是TOYOKO INN週末客滿了,我們應該也沒機會住吧!但是這間名不見經傳的小飯店,其實住起來還不錯呢!價格一晚標準雙人房只要6400円,飯店有免費的腳踏車可以借用,這可是我們在京都五天內蠻常用的交通工具呢!不過跟我們後幾天在大阪船場的東橫inn比起來,沒有房間內的Wireless、沒有附早餐就是比較大的缺點了,不過價格也差了近2000円。Check in 完行李放置完畢,時間也才七點多,我們充分利用時間還有飯店的腳踏車,沿著御池通向東騎,騎到了河原町的交叉口。河原町不愧是京都逛街的好地點,從御池通這端向裡望,就可以看到沿路閃閃發亮的霓虹燈和招牌。停好車走進河原町,首先要做的是填飽肚子,老實說我跟Hanks兩位在吃的都不是很注重,除了已經打算好要吃的名代豬排、茶寮都路里、湯豆腐、京料理、京懷石之外,其他餐當然是能夠省下來最好囉!在這樣的預算規劃下,我們找到了「吉野家」。吉野家、松屋和另外一家Sukiya可是我們未來幾天的重要平價飲食呢!從吉野家出來沿著河原町向四條烏丸方向走, 河原町真的是應有盡有,旁邊的新京極通裡面也是充滿了各種小店。可惜我們來的時候已經快八點了,店家都差不多要關店了。改天要早一點來這邊Shopping!
逛完河原町時間晚了,明天還要到洛西去趕場呢!飯店房間內沒有internet,但是樓下大廳擺著兩台,趁著空檔找了一下隔天洛西的行程。嗯嗯!關西散策,老實說明天才是正是開始呀!


 



2007年2月7日

[中醫] 六經論中醫

試圖以六經做一個中醫串解的工作~雖然只是很初步的工作~但是卻讓我的中醫歷程更近了一步。


臟腑、經絡為中醫的解剖學的開端,雖然內經以然將各臟腑的功能作了初步的介紹,然而其中的敘述多為哲學性的思維。直到張仲景的傷寒論,建立了「六經」架 構,中醫生理、病理學才算完整。以六經為出發點,包含了建立在六經上的各種診斷法則,配合傷寒論或者後世補充的方劑,才是一門完整的中醫學門。

可惜,在仲景之後,研究傷寒論的醫家雖多,然而真正以六經為架構來討論中醫的醫家卻了了無幾,就算是柯琴、喻家言等功在傷寒的亦無法提出一套六經辨證完整的架構。近代陳修園以五運六氣立論,算是提供了六經辨證重要的條件;曹穎甫從傷寒條文配合臨床經驗,以六經為主的辨證法,亦較接近了所謂的「廣義六經」。 中共建政之後,幾個傷寒名家如劉渡舟、冉雪峰等,亦有其重要的地位。劉老的傷寒論解讀頗有見地,對於解經有清楚的概念,然而可能是劉老個性溫和的緣故,他的文章缺乏獨特性,對於各家學說包容的結果便是無法建立獨特的見解。冉老相反的繼承了陳修園五運六氣的觀點,可以算是一個傳統經方派的代表。經過文革,中國老醫家也出現了斷層,近年來幾個名老中醫紛紛凋亡。然而新一代亦有才人備出,萬友生的寒溫統一論雖不以傷寒立論,然試圖建立傷寒與溫病的橋樑。杜雨茂以經方治療腎病,對於以六經來辨證腎病頗有心得。王伯章提出以六經總包一切的觀點,亦提出許多廣義六經的辨證法。

因此試圖以六經的觀點來做中醫辨證的整合工作,便得從幾位前輩大家開始。如同前面所述,六經辨證是中醫生理學、病理學,而臨床應用則有仲景的傷寒金匱作為指導。然而更得加入歷代各醫家對於傷寒的補充,尤其是溫病時期對傷寒溫病的發揮更是重要。
  • 太陽主外,主人體一身在表之陽氣,主管人體熱量調控,亦是抗寒的調節中樞。陽明主裡,為人體內部熱量聚合之處,亦為人體耐熱耐燥的中樞。少陽為遊部,位於體側,轉樞人體前後之陽氣,作為寒熱協調中樞。
  • 三陽均為人體對外的調控,然在內則需三陰之內在調整作支援,如太陽陽氣的調控還包含了水份系統,者點需有少陰提供能量來源及排泄水分的通道;而陽明亦需太陰作後盾,陽明作為內在熱量的調控,需建立在太陰代謝水穀精微作為物質基礎及水分的基礎;少陽與厥陰的關係,則在於少陽調整寒熱的源頭在於厥陰陰血的貯藏,因此陰血受損亦引起陰陽協調問題,亦即「火盛」之徵。

因此六經原為人體各系統分工的代名詞,亦可以現代概念來表達。

  • 太陽、少陰搭配代表著人體血液循環系統及泌尿系統,主要調控的便是內部熱量向外供應的過程及水分從內而外、由上而下的過程。而少陰在此除提供能量,更有提供出路的功能。少陰心為在上之火,提供熱量向外的動能。少陰腎為在下之水,提供水分出路及再回到心的過程。中醫概念終將兩者合為少陰,與現在生理不違背,然若以臟腑辯證而言,心腎亦常有合病並病的症狀。
  • 陽明、太陰配,主在裡之陽氣及水穀代謝,在現代生理學應包含了有關腸胃消化系統,及部分內分泌系統。
  • 厥陰與少陽的組合,則屬於神經、內分秘、血液材質的範疇,因此少陽病出現許多病症, 在臟腑辨證系統中應屬於肝、膽的問題,而厥陰病在臟腑辨證系統中,可以以肝陰、腎陰或營血的範疇來視之。

2007年2月5日

[讀書會] 由麻黃與石膏分析傷寒論之寒熱動態

將之前的讀書會資料寫上來跟大家分享,雖然那個是一些小時候的作品,但是幾年沒有碰中醫了,那時候的一些觀念真的還是蠻有意思的!

[讀書會] 由麻黃與石膏分析傷寒論之寒熱動態


傷寒論從太陽傷寒的麻黃湯至陽明經症的白虎湯,是一連串的藥物及外感症狀的變化。我們可以簡化成下列的路線圖:

  1.  感受風寒之邪, 表氣鬱閉(麻黃湯證, 只用麻黃不用石膏)
  2.  表寒鬱滯較久或寒鬱較重, 內生鬱熱(大青龍湯證, 麻黃為主, 輔以石膏)
  3.  表寒進一步入裏化熱, 鬱熱迫肺(麻杏甘石湯證, 麻、石並重)
  4.  化熱更重(酌情加重石膏的用量至5 20倍於麻黃, 石膏為主, 輔以麻黃)
  5.  完全入裏化熱(白虎湯證, 只用石膏, 不用麻黃)

除此之外,還有越婢湯、小青龍加石膏湯、厚朴麻黃湯等。前面太陽傷寒的部分,會另有篇章介紹,這裡我們單就麻黃石膏配伍的部分展開。

  • 我們先從麻黃湯開始:

「太陽病,頭痛,發熱,身疼,腰痛,骨節疼痛,惡風,無汗而喘者,麻黃湯主之。」組成:麻黃湯:麻黃3兩、桂枝2兩、甘草1兩(炙)、杏仁70枚。麻黃湯 在太陽傷寒使用的病機在於感受風寒之邪,衛陽營陰鬱閉。方用麻黃通陽散營中之寒凝,桂枝入脾胃通陽和營,更散營衛風邪。故麻黃桂枝合用更增通陽散風寒而發 汗的力量。另外,麻黃與杏仁一開一降,宣肺降逆氣而平喘。汗之本在營,故麻黃苦溫通陽開鬱滯、味辛並能開腠理透毛竅,桂枝入營衛上源後,汗大出而風寒自 解。在本症當中,其病機為「在表營陰因風寒而鬱滯」。

衛陽營陰受寒邪鬱滯,久熱鬱於內,若表寒仍重而內熱已盛,可以大青龍湯,症見「脈浮緊,發熱惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁」或「脈浮浮緩,身不疼,但重,乍 有輕時。」大青龍湯:麻黃六兩、桂枝二兩、杏仁四十枚、大棗十枚、生姜三兩、甘草二兩、石膏雞子大。此處麻黃湯之配伍用法如前,但不同的是多了姜、棗、石 膏。先看姜棗兩味,仲景桂枝湯用姜棗,旨在協同桂芍調和營衛,陳修園本草經讀「生姜與大棗合用,取其辛以和肺衛,得棗之甘以養心營,得以兼調營衛」,然何 以麻黃湯外感風寒營陰鬱滯不用姜棗,而大青龍湯反用之?另外,麻黃與姜棗合用的情形還有出現在「項背強几几」的葛根湯。但分析葛根湯,其為桂枝湯加減,雖 其無汗,外感風寒束表營陰鬱滯如同麻黃湯,但其營衛之不調很是顯而易見的,故用葛根起陰氣而鼓舞陽明津液的同時,必兼加姜棗和營衛,仲景在論中用葛根的方 中,除了治療下利的葛根芩連湯之外,均如此配伍。故得知,大青龍湯症中,其營衛之上源之不調該存在。

除此之外,最重要的藥物,當屬石膏,否則此方只能算能加強版的麻桂合方。上篇石膏解中已提過,大青龍湯中,使用石膏最大的關鍵點在於煩躁,此煩躁必須為內熱所成的煩躁。故後條才曰「無少陰症」,因少陰症亦有煩躁。

張錫純衷中參西錄提到,此症之「熱」為鬱熱,病位在胸及腠理間,故用石膏辛散解肌、辛涼發汗,合麻黃通陽開毛竅將鬱熱帶出。而麻黃此處之力最重要的便是將 鬱熱帶出至肌表,使之汗出而解。張氏亦認為,此方在溫病內有鬱熱亦可使用,但可將桂枝換成其他辛涼解表之藥物,以防辛溫發汗太過。

若其裡熱盛,而風寒已解或所剩無幾,變成了麻杏甘石湯症,症見「汗出而喘,無大熱者。」其邪熱入肺衛,主證為喘、為熱。此方與麻黃湯僅差以石膏易桂枝,然 其病機便有了千萬的差異。麻黃得桂枝則重發汗解表,麻黃無桂枝其發汗之力大減,然藉由石膏辛散裡熱而解肌的力量,其藥對主要作用便在於去「裡熱」。然其 「裡熱」應為在肺、在肌腠間之熱,而非在陽明經的實熱。張錫純認為不論熱是傷寒鬱熱或溫病風溫,均可處理。在此會發現其與溫病方桑菊飲主治「大陰溫病,但 咳微渴,身不甚熱」其病機有相關處,容後再議。

至此太陽病外感症告一段落,若裡熱仍甚傳入陽明,便形成陽明經白虎湯證,症見「脈浮滑、熱結在裡,表裡俱熱,時時惡風,大渴,舌上乾燥而煩,欲飲水數升 者,口燥渴,心煩,背微惡寒者」其主要病機在於陽明經熱盛於內,主證有五大:大熱、大汗、大渴、大煩、脈洪大。因熱邪已入裡,已非外解能除,故去麻黃加知 母配合石膏清其熱。白虎湯系列容後再議。

金匱中亦有數方使用麻黃、石膏藥對,諸如越婢湯系列、小青龍加石膏湯、厚朴麻黃湯等。小青龍加石膏治療肺脹,與小青龍湯治寒飲所差僅在一味石膏,其症最大 的差別在於「煩躁」一症,張錫純認為此條病機應為外感痰喘夾肺熱,故張氏用藥若有熱必加石膏。又章虛谷認為小青龍為大青龍之變方,然小青龍加石膏湯與大青 龍湯均有石膏麻黃之配伍,雖其劑量不同,然同引胸中熱邪外出之意相同。

越婢湯系列主治「風水」,金匱中有三個變方,『一身面目黃腫,其脈沈,小便不利,越婢加朮湯主之。』、『惡風,一身悉腫,脈浮,不渴,續自汗出,無大熱,越婢湯主之』、『咳而上氣,其人喘,目如脫狀,越婢加半夏湯主之』。


其風水的定義『寸口脈沈滑者,中有水氣,面目腫大,有熱,名曰風水。』程林注曰「面腫為風,風鬱于經為熱,故面胕腫大為熱。」又本經疏證『寒水本屬太陽, 原能盛熱。是以寒既化熱,熱已而寒無存。水中夾熱,熱去而水尚在。故同用麻黃在於寒化之熱,只欲通其陽,在水挾之熱更欲去其水。』故此處麻黃去其在表之風 水,石膏除了清熱之外,更可監制麻黃之溫燥。然其比例需正確方可得此功,越婢湯中麻黃用6 ,生石膏用8 ,麻黃與石膏用量之比為0. 75
1,若麻黃量不足,則水不的以溫化而出;若石膏量不足,則恐其發散太過傷及陽氣。

  • 麻黃湯 麻黃3 杏仁 桂枝 甘草
  • 大青龍湯 麻黃6 石膏雞子大 桂枝 杏仁 大棗 生姜 甘草
  • 麻杏甘石湯 麻黃4 石膏半斤 杏仁 甘草
  • 白虎湯 知母 石膏1 粳米 甘草
  • 越婢湯 麻黃6 石膏半斤 生姜 大棗 甘草
  • 小青龍加石膏湯 麻黃3 石膏2 桂枝 芍藥 半夏 乾薑 細辛 五味子

麻黃與石膏比例在這裡有著很大的關係,兩者比例的不同,會出現在不同功能的方劑中。

  1. 麻黃>石膏:大青龍湯中麻黃用至6 ,按折算應當為93. 75 g ,生石膏用雞子大,折算為56 g。麻黃與石膏用量比為1. 6741 。小青龍加石膏湯中麻黃用3 ,生石膏用2 ,二者之比為1. 51 。這兩個方著重點均以麻黃配合石膏將在肌腠或肺中熱邪由皮表發散而出。另外,兩方中均有桂枝,可以通陽由營衛之上原著手。
  2. 麻黃<石膏:麻黃杏仁甘草石膏湯中麻黃用4 ,生石膏則用至8,麻黃與石膏之比是12 。其重點在於清熱,麻黃量少於石膏更無桂枝相助,故其發表能力減弱,故此麻黃主要與杏仁作用於肺。若熱更盛而無肺失宣降,更可去麻杏,而成白虎湯。
  3. 麻黃=石膏:越婢湯中麻黃用6 ,生石膏用8 ,麻黃與石膏用量之比為0. 751,在越婢湯系列中,以麻黃去水石膏清熱,不偏不倚。
  • 結論:

「陽中求陰,陽中求陰」這個陰陽協調的概念在,仲景使用麻黃及石膏此一藥對的方劑中展露無疑。在思考中醫一書中,也提到許多平衡陰陽的概念。張錫純甚至認 為,諸如麻杏甘石湯便是傷寒論中治溫病的方劑。而麻黃與石膏的使用,不僅僅是其單純的配伍,其劑量的不同,更造成使用上方向的不同。許多老師開方也是跟隨 這樣一個原則,方中寒藥熱藥但求平衡,在根據辯證調整方向。

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