[雨果診療室] 何謂『藥價黑洞』？

每次出現『藥價黑洞』這個字眼，媒體一律的態度就是搧風點火，將罪過歸給醫界。但是，自係看看媒體的文章或報導，卻對於『藥價黑洞』的內容隻字不提。民眾看了這麼聳動的文章，久而久之也認為『藥價黑洞』是醫界凹健保的代名詞，卻也不深入了解真相。

當初健保開辦之後，對於每個藥物及治療訂立的給付標準（今天姑且不討論這個標準定的如何），然而藥物及品項這麼多，健保局要又以單一給付來同樣一種類的藥物。問題就從這裡開始。

所謂同一種類的藥品，指的是同樣成分的藥物。然而同一成分的藥物，卻可能有很多藥廠來生產。舉個例子來說，同一排氣量的車子有很多，例如Toyota Camry 2.0或者 Benz C200 ，看倌們會認為這是一樣的車嘛？其實某一些角度看來是一樣的，他們都可以載著人從台中到台北，也都可以坐五個人，同樣的排氣量，甚至Camry 2.0內部空間還比較大，許多配備也不見得輸C200。健保局基於某些理由將許多成分一樣但是不同藥廠生產的藥物歸成一項，給付也一樣。一台100萬的Camry跟200萬的C200，平均是150萬，因此健保局給付150萬。對健保局來說，定價不過就是加減乘除這麼簡單。

問題來到醫院，狀況就不同了。對醫院來說，醫師開給病人同一個成分的藥物，給付都是一樣的。聰明的看倌，你如果是管理階層，你會選擇讓醫師開哪一個藥物？於是乎較高價的原廠藥（或進口藥）消失了！只剩下較低價的台廠藥物。對於醫師來說，這兩個藥物或者真的有差別？但是選擇權不再醫師手上，也不在消費者（病人）手上。

或許有人會提出，既然健保局認定藥物是同樣的品相，效果不是應該一樣？我們在來看看剛剛的例子，當你認定車子就是來拿載人從甲地到乙地，那Toyota跟Benz根本是一樣的。不是嘛？所以你覺得Camry跟Benz到底一不一樣？

那所謂『藥價黑洞』指的是什麼？剛剛提到了給付藥價是經過一個計算式算出來的（不單純是例子中的平均，也包含了考量個別品項的量）。當醫院採購不同的藥物的時候，自然一定會跟給付價不同。這點在一般自由市場的國家，是必然會的。商家的買進價必然跟售價不同，不然商家賺什麼？如果醫院採購價與健保給付價一樣，那真的時佛心來著做慈善事業。

所以『黑洞』是什麼？根本就是媒體為了抹黑醫界創造出來的名詞？
如果『藥價黑洞』成立？那市場上充滿了一堆『汽車黒洞』、『房價黑洞』、『青菜水果黑洞』也都成立。所以～這個黑洞真的是黑洞嘛？

進一步討論，媒體的黑洞除了買賣價差距之外，還包含了另外一個層面。當一個醫院採購每一個品項達到一個數量，自然會跟出貨的廠商殺價。一方面，原廠藥物比核定健保價高，自然也要降價不然根本沒有醫院會賠錢使用。因此原本賣200萬的Benz就降價成140萬，這樣醫院才會肯進藥。另外，Camry為了搶市場，也可能會再次降價。這麼一來，平均價格就成功的被醫院降下來了，自然殺價的努力也會回饋在醫院的營收。可惜偉大的健保局可不這麼想，健保局認為既然可以殺價表示還要利潤。因此隔幾年檢討藥價便使用新的進價來做標準，這麼一來整體藥物價格自然就更低了。由於收入減少，了維持利潤，醫院自然會繼續向藥廠施壓殺價。因此健保局省到了錢，藥廠少賺了錢。年復一年的循環，最後藥廠藥物的利潤會越來越低，最後不敷成本，退出市場。

看起來這個過程，似乎就是一個議價過程。沒錯！似乎沒錯！但是卻忽略的一個問題。一個自由市場的經濟模式，議價的兩方必須要對等的條件。如果一個已經壟斷市場的買家或賣家，又身兼市場仲裁者的身分，那這樣的價格必然會出現嚴重的定價問題。常聽到的『托拉斯』就是類似這樣的情況。台灣醫療市場，說老實話就是一個巨大的健保局掌控。醫院或醫師都只是健保局簽約的特約廠商，因此給付或商品價格都是健保局說了算。違反了自由市場的遊戲規則，自然會產生如同『社會主義』一般的副作用。這些幾十年前『社會主義』走過的老路子，台灣正在重蹈覆轍。國外原廠藥物漸漸退出台灣市場、急重症醫師流失、防衛醫療的盛行，都是現在正在發生的案例。逐步邁入老年化的台灣，醫療支出也會逐漸上升。政府現在採取的態度是極力削減醫療費用，轉嫁到醫療人員身上。但是『Life will Find its way』，醫療人員正快速從急重症流失，國外做新藥物退出台灣或者不進入台灣。長久看來，不論是對政府、醫療人員或民眾，都是嚴重的損失。