2011年12月15日

整合治療-跨科別醫療整合 - 中時電子報

整合醫療是未來的趨勢,也是在經過幾十年的專科分科之後,必然的一個發展趨向。過去幾十年,因應快速且高度專業化的醫療發展,衍生出了專科甚至次專科的分科生態。雖然讓整個醫療因此更加深入且專業化,也促進的幾十年醫療的發展。但是對於病人來說,高度的專科化在某些層面來說,卻是極端的不便。尤其是在老年化社會日趨明顯的今天,許多病人的疾病狀態橫跨了許多科別。因此未來整合式的醫療,的確會變成一個顯學。

但是所謂『整合醫療』這句簡單的名詞,可不是找一個醫師把所有科別該做的事整合在一起。更不是找一個診間,把所有的醫師找來看同一個病人。我們可以從幾個面相討論這件事。

第一個面相,縱向整合。一個人的疾病演進,在大部分的狀況都是有一定的規律的。也就是說,隨著時間演進,有些問題是可以做預防或者事先準備的。例如一個糖尿病的病人,未來會產生心臟病、腎臟病等,都是可以預測的;另外一個中風的病人,急性期過後需要復健以及居家照護等等,也都是在疾病發生的時候就可以發現且討論的。針對這種縱向的整合,需要第一線的醫療人員,建立該疾病的治療準則及密切注意轉介,可以及早諮詢其他專家的意見,甚至及早介入治療。現實面,目前台灣的醫療其實已經做的很多了,許多病患在發病初期,醫師就會很機警的去注意後續的疾病併發症的發展。不同專科有不同專業,這樣的縱向整合,可以說是把一個疾病依照疾病的過程切割防守區域,但是疾病到了後期,在也切割不開的時候,就是進入下個面相:橫向整合。

第二的面相,橫向整合。跟縱向整合稍稍不同的事,當疾病進展到某個程度,所有的併發症都會慢慢浮現,所有的醫師幾乎都會同時照顧到同一個病人。這時候橫向整合就變得非常重要的。這個時期的整合,不僅僅是『就醫』本身,藥物、檢查與病情討論,都會牽扯到不同分科不同醫師。也因為也不同醫師介入,這時期的整合也比較複雜。以誰為主體來治療病人,是醫療人員常遇到的困擾?現行的模式中,雨果認為比較好的方法,應該是由病人主要疾病的負責科別中,找一個較主要的醫師來擔任病人的『專任醫師』。有關其他疾病的狀況與討論,在由此醫師跟其他科別的醫師溝通。透過醫師與醫師間的溝通,才有可能建立好的醫療品質與平台。但是這個模式在許多地區是不可能的,首先醫師的時間有限,幾乎沒辦法兼顧擔任病人的個案管理的角色,其次在台灣醫療費用的給付不考慮到醫師投注在整合其他疾病的時間,因此『賠錢生意沒人做』,最困難的是病人有自我主張,很多時候病人寧願去尋找所謂『名醫』甚至『逛醫院』,導致個案管理的模式無法進行。

最後討論雨果心目中的究極模式,全人醫療。提到這個名詞,大家應該可以想見,接下來雨果要談的東西應該是不存在現在的醫療體系的。的確,這是一個理想化的方式,但是卻也是大家未來該努力的目標。所謂全人醫療,不只是醫療體系的工作,更包含了社會、經濟、教育以及衛生政策。縱向醫療照護的延伸,向前也是預防醫學、健康保健及生活教育等等,更包含了如菸害防治等等。橫向醫療的延伸,也包含了社會工作者、健康保險、社會補助等等。要達到『整合』的目的,需要資金以及人力的投入。短時間,這是個夢想,但是如果我們先從縱向與橫向整合開始,或許未來有機會從根開始改變這樣的醫療模式。

那現在我們遇到哪些問題?首先,資源整合零碎,缺乏整體規劃。我們常見到健保局或者國建局推動許多計畫,許多計畫的出發點都是好的,但是卻很零碎而缺乏整體感,因此實施之後會有見樹不見林的感慨,成效評估如果又只評估短期成效,那計畫往往流於消化預算。第二,『又要馬兒跑,又要馬兒不吃草』,一個計畫要推動通常都是花錢又勞心勞力,因此要做的好,必然要有付出才有收穫。以橫向整合為例,要一個醫師做三個醫師的事,只領一個人的錢,甚至還會被處罰(單一門診開立三個門診的藥物,通常會被健保局核刪),這種賠錢的事是不會有人想做的。另外公衛體系形成一個醫療計畫,常常都是以數據來評估,卻忽略的現實上實施的問題,因此通常要花很多時間與精力去執行修正。這也都是現行制度上,難以客服的問題。

要怎麼解決呢?
在資源整合方面,要建立基層與高層的溝通平台。
在推動動機方面,要諮詢基層醫療人員如何才能讓整合做的順利





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